骨质疏松性椎体骨折患者围手术期治疗与术后结局：一项纵向数据库研究

　　本研究基于日本医保数据库，探讨了骨质疏松性椎体骨折（VF）患者接受经皮椎体成形术（PVP）或脊柱融合术（SFS）后的围手术期治疗模式及术后结局。研究发现约20%患者未接受规范抗骨质疏松药物治疗，再手术和继发骨折多发生于术后90天内。研究揭示了退行性脊柱疾病、精神药物使用等风险因素，并发现2019年后使用合成代谢剂（如PTH）可显著降低PVP患者再手术风险（HR=0.48）。该研究为优化骨质疏松性骨折围手术期管理提供了重要循证依据。

　　

随着人口老龄化加剧，骨质疏松症已成为全球性健康问题，其中椎体是骨质疏松性骨折（vertebral fracture, VF）最常发生的部位。这类骨折不仅导致疼痛、活动受限和生活质量下降，还会显著增加二次骨折风险——研究表明约20%患者在首次VF后一年内会再次发生骨折。虽然保守治疗是VF的基础方案，但当患者出现顽固性疼痛、骨愈合延迟或神经功能障碍时，就需要考虑经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）或脊柱融合手术（spine fusion surgery, SFS）等外科干预。

然而现实临床实践存在显著矛盾：一方面骨质疏松治疗指南明确建议骨折后应启动抗骨质疏松药物治疗，特别是推荐合成代谢剂作为围手术期一线选择；另一方面多项研究显示，实际接受规范治疗的患者比例极低。美国数据显示仅有14.3%的骨质疏松患者在SFS前接受药物治疗，术后1年坚持用药者仅43%。这种治疗缺口在需要脊柱手术的脆弱人群中可能带来严重后果——PVP术后患者易发生早期（2-3个月内）邻近椎体再骨折，而SFS患者则面临内固定失败、假关节形成和再手术风险。

更令人担忧的是，目前缺乏大规模真实世界研究来系统评估不同脊柱手术类型的围手术期管理差异及其对预后的影响。特别是在日本这样的"超老龄社会"，骨质疏松患者接受脊柱手术的比例显著高于其他国家，其治疗经验和临床数据具有重要参考价值。正是为了填补这一空白，Ruriko Koto等研究人员开展了这项基于日本医保索赔数据库的大规模回顾性研究，成果发表在《Journal of Bone and Mineral Metabolism》上。

研究人员采用日本DeSC医疗数据库的匿名化索赔数据，覆盖了2015年4月至2021年2月期间接受首次脊柱手术的4,870例骨质疏松性VF患者。研究通过国际疾病分类代码识别诊断和手术操作，利用药物编码追踪治疗方案，采用生存分析和多变量Cox比例风险模型评估术后结局的相关因素。

研究结果显示，PVP组（2,675例）患者平均年龄较高（80.2岁），而SFS组（2,195例）患者更多伴有退行性脊柱疾病（71.1%）。令人惊讶的是，尽管有明确指南推荐，仍有19.8%的PVP患者和19.0%的SFS患者在围手术期未接受任何抗骨质疏松药物治疗，这一比例在男性患者中更高达30%。在药物治疗方案选择上，合成代谢剂（主要为甲状旁腺激素类似物PTH和romosozumab）使用比例高于抗吸收剂，但药物持续性较差，特别是在SFS组中早期停药现象更为明显。

术后结局的时间特征

通过Kaplan-Meier曲线分析发现，再手术和继发VF主要集中在术后90天内。PVP组3年累积再手术率为12.36%，继发VF率为12.67%；SFS组相应数据分别为9.20%和9.94%。髋部骨折发生率较低（PVP组3.57%，SFS组4.40%），这可能与研究人群相对年轻（平均79.2岁）有关。

PVP组再手术的风险因素

多变量分析显示，退行性脊柱疾病（调整后风险比aHR=1.34）、精神药物使用（aHR=1.34）和中等剂量糖皮质激素（平均剂量5-<7.5 mg/天，aHR=2.35）是再手术的独立风险因素。合成代谢剂显示出降低再手术风险的趋势（aHR=0.69）。

SFS组再手术的风险因素

甲状旁腺功能亢进（aHR=2.14）和帕金森病（aHR=2.10）显著增加再手术风险。值得注意的是，髋或膝骨关节炎反而具有保护作用（aHR=0.50），这可能与关节炎患者活动量减少有关。

时间分层分析的启示

按手术年份分层分析发现，2019年后接受PVP的患者使用合成代谢剂与再手术风险降低52%显著相关（aHR=0.48），继发VF风险也降低48%（aHR=0.52）。这一变化可能与romosozumab上市和特立帕肽仿制药推出带来的治疗模式改变有关。

药物持续性和后续治疗

对首次在围手术期使用合成代谢剂的患者分析显示，SFS组的中位药物持有率（MPR）较高（77.40% vs 70.96%），但未接受二线治疗的比例也更高（71.4% vs 63.2%），特别是在早期停药患者中这一现象更为突出。

研究结论强调，当前骨质疏松性VF患者的围手术期药物治疗存在明显不足，与实际指南推荐存在较大差距。不同脊柱手术类型患者的风险特征存在差异：PVP患者需关注退行性脊柱疾病、精神药物和糖皮质激素使用的影响；SFS患者则需特别关注甲状旁腺功能亢进和帕金森病的风险。

最重要的是，研究发现2019年后合成代谢剂的使用与PVP患者预后改善显著相关，这为围手术期药物治疗策略优化提供了有力证据。然而，SFS组中合成代谢剂与再手术风险的正向关联提示我们，在这些患者中药物可能更多用于促进骨融合而非预防继发骨折，且二线治疗不足可能是影响最终效果的关键因素。

这项研究的意义在于首次基于日本超老龄化社会的大样本数据，系统揭示了骨质疏松性椎体骨折手术患者的治疗现状和预后特征，为临床医生制定个体化围手术期管理策略提供了重要依据。研究结果不仅适用于日本医疗环境，也对其他面临人口老龄化挑战的国家具有重要参考价值，特别是在如何优化有限医疗资源分配、提高骨质疏松性骨折患者外科治疗效果方面提供了实证支持。未来需要进一步研究不同合成代谢剂的作用机制差异及其对手术结局的影响，以更好地指导临床实践。