综述：初级医疗咨询中姑息需求的识别与处理——一项实践提案

　　本文系统阐述了在基层医疗（Primary Care）中早期识别姑息治疗（Palliative Care）需求的核心策略，提出以"患者-家庭单元"的复杂性评估取代传统预后判断，通过三阶段干预模型（早期识别、情境诊断、个性化计划）实现共享决策（Shared Decision-Making），强调家庭医生（Médico de Familia）在社区姑息关怀中的关键作用。

　　

Introducción

社区医疗环境中，日益增多的慢性健康问题导致患者进入持续时间不定且难以预测的晚期疾病阶段。成年人口中约1%存在此类状况，其中多数为非肿瘤性疾病¹。这种受多重因素影响的个体化进程，对医疗系统提出重大挑战——尤其因患者家庭单元呈现的复杂需求往往超越标准化临床指南的应对范畴。

Primera fase. Identificación oportuna (temprana) de la situación de enfermedad avanzada

早期识别阶段需对慢性晚期疾病患者进行人群筛查，启动渐进式姑息干预模式。该阶段标志着医疗关注焦点的根本转变，其核心在于把握疾病轨迹中的两个关键转折点⁷：

• 首次过渡期：从确诊晚期疾病开始，患者逐渐意识到治疗的局限性

• 二次过渡期：进入终末阶段时，医疗目标从治愈转向纯粹的症状控制

这种动态识别机制使医疗团队能根据需求演变采取阶段性应对措施。

Segunda fase. Diagnóstico situacional

确立姑息治疗适应症后，需进行精准的情境诊断¹⁶，其双重目标是：

• 定位患者在生命轨迹中的具体阶段，既判断是否属于终末期（安全诊断），也评估距离生命终点的接近程度（精确诊断）

• 系统评估患者及其家庭的四维需求：生存必需需求、基础生活需求、环境支持需求和专业医疗需求

该诊断通过标准化评估工具（如ESAS、PPS）量化症状负担，同时关注家庭照护者的情绪耗竭与社会支持缺口。

Tercera fase. Elaboración del plan de atención personalizado. Toma de decisiones compartida

本阶段旨在建立符合临床实际情况的治疗目标，实现治疗强度与患者意愿的精准匹配。通过情境诊断明确的干预领域包括：

• 症状控制（疼痛/呼吸困难/谵妄的药物治疗）

• 心理精神支持（存在性痛苦的处理）

• 社会法律咨询（预立医疗指示/遗嘱）

• 家庭照护者培训（基础护理技能/自我防护）

共享决策过程中，医生需运用"叙事医学"技巧探询患者价值观，使用决策辅助工具可视化治疗选项的获益风险比，确保医疗方案既不超过患者期望也不低于实际需要。

Conclusiones

姑息护理的核心维度应是医疗复杂性程度，而非单纯基于预后或基础疾病。这种复杂性由患者-家庭单元的需求强度与医疗资源解决能力的动态平衡所决定。早期识别必须通过主动系统化筛查实现，其中家庭医生凭借其连续性照护优势，能有效发现那些被专科医疗忽视的潜在需求。最终，基于复杂性分层的姑息干预不仅提升终末期的生活质量，更重塑了慢性疾病管理的整体范式。

Conflicto de intereses

作者声明不存在任何公私机构的潜在利益冲突。