慢性肾脏病合并2型糖尿病患者残余风险的多学科德尔菲研究：共识与治疗策略

　　本刊推荐：针对慢性肾脏病（CKD）与2型糖尿病（T2DM）患者在接受标准治疗后仍存在显著残余风险的问题，研究人员通过德尔菲法开展多学科共识研究。结果显示，68%的陈述达成共识，强调需早期联合应用RAS抑制剂、SGLT2抑制剂和非甾体MRA（nsMRA）的三支柱疗法，并避免治疗惰性。该研究为优化临床实践提供了重要依据。

　　

在当今的医疗实践中，慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）和2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM）的共病现象日益普遍，已成为全球公共卫生的重要挑战。CKD被定义为肾脏结构或功能异常持续超过三个月的状态，其严重程度可通过肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate, GFR）和蛋白尿水平进行分层，以预测终末期肾病、心血管事件及过早死亡等风险。尤其值得注意的是，T2DM患者中约有三分之一会并发CKD，而这两种疾病的叠加效应会显著加剧患者的健康风险，甚至使预期寿命减少长达44年。据预测，到2050年前，CKD将成为西班牙第三大死因，其主要原因与人口老龄化及代谢性疾病高发密切相关。

尽管当前的标准治疗包括肾素-血管紧张素系统（Renin-Angiotensin System, RAS）抑制剂以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2（Sodium-Glucose Cotransporter 2, SGLT2）抑制剂等药物已广泛应用，许多患者仍面临较高的残余风险——即疾病进展、心血管并发症和过早死亡的风险未能得到充分控制。这种残余风险的动态性和多因素性（涉及代谢、血流动力学、炎症和纤维化等多重机制）使得其管理变得复杂。此外，临床实践中还存在治疗惰性、跨层级医疗协作不足以及患者生活方式管理不善等问题。因此，如何界定残余风险、优化治疗策略，并推动多学科共识的形成，成为当前临床研究的迫切课题。

为此，由阿尔贝托·奥蒂兹（Alberto Ortiz）、安娜·塞布里安（Ana Cebrián）、阿方索·索托（Alfonso Soto）、安德烈斯·雷耶斯（Andrés Reyes）和何塞·路易斯·戈里兹（Jose Luis Górriz）等多位专家领衔的研究团队，在《Nefrología (English Edition)》上发表了一项针对CKD合并T2DM患者残余风险的多学科德尔菲研究。该研究旨在通过系统性的专家共识方法，评估当前残余风险的认知状况，并探索更有效的治疗与管理策略。

本研究采用了改进的德尔菲法（Delphi Methodology），于2024年5月至6月在西班牙实施两轮专家咨询。德尔菲法是一种通过多轮匿名问卷汇集专家意见的社会学研究技术，其核心在于迭代反馈和共识达成，以避免群体偏见并提高结论的可靠性。研究首先由四位资深专家组成的科学委员会设计问卷，内容基于PubMed文献库及非传统来源的针对性回顾，共生成78条陈述，涵盖临床管理、治疗策略和残余风险三大板块。专家面板由60名专业人员构成，包括20名肾脏科、20名内分泌科和20名全科医生，均具备5年以上相关临床经验、每月接诊一定数量的患者且隶属于科学学会。问卷采用李克特9点量表（1为完全不同意，9为完全同意）评分，共识定义为中位数及四分位距处于同一区间（如7-9分）。两轮问卷回收率达100%，数据通过Microsoft Excel进行统计分析，计算中位数及四分位距以评估共识水平。

患者管理

专家共识认为，KDIGO（Kidney Disease Improving Global Outcomes）、美国糖尿病协会（American Diabetes Association, ADA）及10科学学会共识文件应作为临床实践的主要参考指南（中位数8分）。全科医生、内分泌科医生和肾脏科医生均需熟悉并应用KDIGO分类进行风险分层（9分），而反对仅由肾脏科医生负责此工作的观点（1分）。T2DM的诊断主要在全科医疗层面完成（8分），但在CKD筛查、监测级别及心血管风险管理方面未达成共识，部分陈述评分居中（4-6分），反映这些领域存在认知空白和实践差异。

治疗策略

共识度最高的陈述涉及生活方式建议的个体化实施（9分）。多数治疗目标达成一致，但关于“多数受益患者正在接受常规治疗”的陈述未形成共识，提示临床实践与理想状态间存在差距。

残余风险

本板块达成共识的陈述比例最高（86.4%），集中体现了专家对残余风险严峻性和应对策略的高度一致。专家一致认为，CKD与T2DM共存会叠加缩短预期寿命（9分）；在G3期CKD患者中，蛋白尿对过早死亡风险的影响大于GFR（7分）；尽管接受标准治疗，患者仍面临较高的疾病进展、肾脏并发症、心血管事件及过早死亡风险（均为9分）。药理策略上，共识支持通过不同机制药物的互补作用（如RAS抑制剂、SGLT2抑制剂和非甾体矿物皮质激素受体拮抗剂nsMRA）降低残余风险（9分），并强调应早期、强化应用三支柱联合方案（8分）。SGLT2抑制剂（9分）和nsMRA（8分）在肾心保护中的作用获认可，且二者具互补性（9分）。非药理策略方面，加强尿蛋白肌酐比（Urine Albumin-to-Creatinine Ratio, UACR）和GFR监测（8分）、避免吸烟、每年至少一次评估eGFR和蛋白尿以克服治疗惰性（9分）、跨层级医疗协调（9分）及远程会诊等双向沟通（9分）被视为关键。未达成共识的领域包括常规心血管风险评估实践（6分）及肾衰竭与心血管死亡风险的比较（3分）。

研究结论与讨论部分强调，本德尔菲研究成功汇集多学科专家观点，证实CKD合并T2DM患者存在显著的残余风险，且当前治疗仍不足。共识指出，应对这一挑战需采取综合动态策略，包括早期、强化应用RAS抑制剂、SGLT2抑制剂和nsMRA的三重联合治疗。这些药物通过靶向代谢、血流动力学、炎症和纤维化等多重通路，提供协同保护作用。同时，非药理措施如密切监测、跨科协作和远程医疗也至关重要。值得注意的是，专家在管理实践和治疗实施方面未完全达成共识，反映临床存在较大变异性和优化空间。本研究局限性包括德尔菲法固有的专家选择偏差及结构化问卷的约束，但结果仍为指南制定和临床实践提供了重要依据。总之，该共识为推动个性化、多学科整合的CKD合并T2DM管理奠定了理论基础，有望减少残余风险并改善患者长期预后。