血小板输注ABO血型匹配与临床结局相关性的系统评价与Meta分析

　　为解决ABO同型与非同型血小板输注对出血预防/治疗效果的争议，研究人员开展系统评价与Meta分析，纳入18项研究显示证据质量极低，无法证实临床结局差异，但提示同型输注可能提升血小板增量。该研究为临床实践和未来研究设计提供了重要参考。

　　

在临床输血医学领域，血小板输注是预防和治疗出血的重要手段。虽然国际指南普遍推荐使用ABO同型血小板，但由于血小板保存期短（仅7天）、供应紧张等问题，ABO非同型血小板输注在实践中仍被广泛使用。这就带来了一个关键问题：当必须使用非同型血小板时，是优先选择主要不相容（供者血小板抗原与受者抗体不匹配）还是次要不相容（供者血浆抗体与受者红细胞抗原不匹配）？更根本的是，ABO同型与非同型血小板在临床重要结局（如出血、死亡风险）上究竟是否存在差异？尽管既往有综述探讨过这一问题，但证据质量有限，且缺乏对广泛患者群体的全面评估。

为回答这些问题，由牛津大学Lorna Cain领衔的研究团队在《Transfusion Medicine Reviews》上发表了系统评价与Meta分析。研究人员遵循PRISMA和SWiM指南，前瞻性地在PROSPERO平台注册了研究方案（CRD42023450792），系统检索了截至2023年的相关文献。从4177篇文献中，最终纳入了18项符合标准的研究，包括3项随机对照试验（RCT）、8项前瞻性观察性研究和7项回顾性观察性研究。这些研究涵盖了血液肿瘤、心脏手术、颅内出血、儿科重症监护以及混合患者人群。

研究采用Cochrane偏倚风险评估工具（ROB 2.0）对RCT进行评估，使用ROBINS-I工具对观察性研究进行评估。主要关注的结局是临床显著出血（WHO 2+级和3+级）和全因死亡率（输注后48小时内及28天内）。次要结局包括血小板输注无效、新发HLA（人类白细胞抗原）抗体、新发HPA（人类血小板抗原）抗体、急性输血反应（ATRs）等。数据分析采用RevMan5软件，使用随机效应模型计算相对风险（RR）和均数差（MD）及其95%置信区间（CI）。证据确定性使用GRADE方法进行评价。

研究结果显示，在最重要的临床结局上，证据质量极低。仅有一项前瞻性观察研究报告了WHO 2+级出血风险，结果显示ABO同型与主要不相容（HR 0.78, 95%CI 0.56-1.09）或次要不相容（HR 0.85, 95%CI 0.52-1.40）相比均无统计学显著差异。对于WHO 3+级出血（定义为“需要输血支持的出血”或“因出血再次手术”），一项RCT和一项观察性研究的数据也显示组间无显著差异。没有研究报道输注后48小时内的死亡率。对于28天全因死亡率，四项观察性研究（包括一项报告了调整后风险比的研究）的未合并数据也未显示出一致的组间差异。

在安全性方面，血小板输注无效的Meta分析（基于两项小型RCT）显示，同型与非同型输注的RR为0.29（95%CI 0.07-1.27），但置信区间极宽，涵盖了无效线和显著获益/危害的可能性，证据确定性非常低。对于急性输血反应（ATRs），七项研究的数据因报告异质性和未调整混杂因素而无法合并，大多数研究的95%CI跨越无效线。研究报告了6例溶血性输血反应（HTRs），其中3例与次要不相容输注有关，1例与双向不相容有关，但由于HTRs本身发生率极低（0.05%-0.12%），所有研究均效能不足。

研究中最常报告的结局是血小板增量指标（计数增量CI、校正计数增量CCI、血小板回收百分比PPR）。尽管一些研究数据显示同型输注或与主要不相容输注相比可能带来更高的增量，但由于研究设计（多为非随机）、潜在的基线不平衡以及测量时间点的差异，这些结果的解释需要谨慎。

研究的讨论部分强调了几个关键点。首先，尽管ABO匹配是所有血小板输注都需要考虑的问题，但关于其临床结局（尤其是出血）的高质量证据却异常匮乏。测量出血结局本身具有挑战性，这可能是许多未获得资助的研究未能涵盖该结局的原因。其次，关于死亡率，将28天内发生的任何死亡归因于某次血小板输注是存在疑问的。此外，一项RCT的长期随访数据提示接受ABO同型血小板的急性白血病患者可能有更长的疾病缓解期和生存优势，这值得进一步探索。最后，最常报告的血小板增量只是一个替代终点，其与临床出血的相关性并不完美，但它确实会影响患者的输血次数和血站的血液供应管理。

研究人员承认本综述过程的潜在偏倚已通过预设方案和标准方法学尽量减小。一个重要的更改是将纳入标准扩展至包含有同期对照的回顾性研究。

基于本次综述的发现，作者为未来研究提出了详尽的建议。他们强调需要更多关注临床结局的RCT或精心设计的、能控制已知混杂因素的前瞻性队列研究。分析时应将非同型组细分为主要、次要和双向不相容，并最好能按供受者ABO血型（特别是O型血患者）进行分层分析。他们还强烈建议未来研究遵循Biomedical Excellence for Safer Transfusion (BEST) Collaborative的血小板输血研究报告规范，并专门为本主题制定了一份详细的报告清单，涵盖研究设计、人群、干预措施、结局测量和分析方法等各个方面，特别强调要报告组别的基线特征、血小板制品详情、减少HTRs风险的策略以及提供调整后的分析结果。

综上所述，这项系统评价表明，目前关于ABO同型与非同型血小板输注在出血、死亡等临床重要结局上差异的证据质量极低。虽然部分数据支持同型输注能带来更高的血小板增量，但存在诸多局限性。本研究清晰地揭示了当前证据基础的薄弱环节，为未来旨在平衡血小板输注有效性、安全性、可获得性和浪费情况的高质量研究提供了至关重要的路线图和报告框架。