刚果（金）护理学生社区避孕服务培训模式的扩大化实施效果评估：多维度成果与系统挑战分析

　　为解决刚果民主共和国现代避孕措施使用率低、服务可及性差的问题，研究人员开展了一项关于将家庭规划（FP）模块纳入护理学校课程并通过学生进行社区分发（CBD）的扩大化实施研究。评估显示，该模式在保真度、可接受性、渗透率和采纳度方面成效显著，但暴露出避孕药具短缺、数据录入困难及可持续性挑战。研究为资源有限地区提高避孕服务覆盖提供了创新路径，对公共卫生政策具有重要借鉴意义。

　　

在刚果民主共和国（DRC），现代避孕措施的使用率一直处于较低水平，2024年已婚育龄妇女中的使用率仅为11.1%。这一现象的背后，是供应端和需求端的双重挑战：农村地区避孕药具获取途径有限，社会规范倾向于多子家庭，教育水平低下，配偶反对以及性别不平等。家庭规划服务在这个面积相当于西欧的国家中，由26个省和519个卫生区（zones de santé）拼凑而成，管理零散且高度依赖捐助方支持。截至2017-18年，仅有68%的卫生设施具备提供家庭规划服务所需的商品和培训人员。为了突破这些障碍，社区为基础的分发（CBD）、避孕社会营销和社会特许经营等替代方法被开发出来，以补充诊所服务。

2015年，一种创新模式开始试点：培训护理学生提供家庭规划服务，并结合为期一年的实地实习，让学生在间歇性的外展活动和上门分发中提供多种避孕方法。初步研究显示，客户对DMPA-SC（皮下注射避孕针）方法和学生服务提供者表示满意，证明了该模式在短期内增加低成本避孕途径和培养未来经验丰富的医疗人员方面的潜力。

扩大化（scale-up）被定义为“有意识地扩大成功测试的健康创新措施的影响，以惠及更多人，并持久地促进政策和项目发展”。本研究使用世界卫生组织（WHO）的ExpandNet九步框架，评估了这一干预措施的扩大化成果，重点关注实施成果（包括保真度、可接受性、可持续性、采纳度和渗透率）和客户成果（满意度），从国家和省级多个利益相关者的视角，采用定量和定性方法进行分析。

该研究于2023年底进行，覆盖了八类利益相关者群体，包括国家级和省级卫生主管部门、复制该模式的项目管理者、地区首席医疗官（MCZ）、护理学校协调人、护理学生、家庭规划客户以及家长协会（ANAPECO），总受访人数达1238人。数据收集方法包括电话访谈、深度访谈（IDI）和焦点小组讨论，并在各利益相关群体间进行三角验证。

研究发现，护理学校模式在扩大化过程中实现了许多预期成果。培训采用级联方式（cascade training），从国家级培训师到省级，再到学校讲师和学生，确保了能力建设。学生们在社区外展活动中提供咨询和服务，增加了避孕药具的可及性，特别是在青年和难以覆盖的人群中。客户满意度高，82%的客户对收到的信息完全满意。截至2023年底，该模式已覆盖全国26个省中的15个省、519个卫生区中的123个，并由多个组织采纳，包括PROMIS项目（由作者机构管理，CAFI/FONAREDD资助）、EGPAF（USAID资助）和Pathfinder（世界银行资助）。

然而，研究也揭示了三个主要弱点：普遍的避孕药具短缺（stockouts）、卫生信息系统（SNIS/DHIS2）数据录入困难以及可持续性担忧。避孕药具短缺频繁发生，影响服务连续性；数据报告和录入过程中，因互联网连接、工具缺乏和培训不足，导致学生分发数据未能充分纳入国家系统。可持续性方面，尽管模式成本较低（利用现有教室和讲师，减少差旅和食宿费用），但多方利益相关者强调需要政府更多支持，包括采购避孕药具和释放预算资金。家长协会反对通过增加学费来弥补资金缺口，认为政府应承担责任。

此外，约三分之一的学生报告客户有时或经常评论他们太年轻（平均年龄22岁），但这对服务接受度并非不可逾越的障碍。55%的客户表示未来更倾向于在卫生机构接受服务，可能源于对隐私、信任和更广泛服务的需求。

该研究是首个在撒哈拉以南非洲地区使用六项卫生系统强化（HSS）元素评估社区分发模式保真度的研究，采用混合方法，从多角度审视扩大化成果。其意义在于为资源有限环境下的避孕服务扩展提供了实证，并呼吁政府承担更多责任以确保长期可持续性。论文发表在《Health Policy and Planning》上，为DRC及其他类似国家的政策制定和项目规划提供了关键见解。

研究采用的关键技术方法包括：通过电话调查（国家级/省级官员、协调人、学生）、面对面客户出口访谈（CEI）和焦点小组（家长）收集数据；使用Stata 17进行定量分析（计算均值、比例、卡方检验等）；使用NVivo 14进行定性主题分析；基于WHO卫生系统强化框架评估保真度；利用项目和服务统计数据计算夫妇保护年数（CYP）和覆盖范围。

结果

A. 社会人口学特征

协调人（focal points）以中年男性为主（平均44岁），多数受过高等教育；护理学生年轻（21-23岁），多数为女性、单身、无子女；客户平均27岁，已婚，有3个孩子，41%为首次使用者。

B. 设计保真度

培训方面，级联培训成功，但仅72%的协调人对培训所有方法自信，75%对DHIS2数据录入自信；学生多数接受植入式避孕药（implant）插入培训，但移除和DMPA-SC自注射培训较少。服务提供方面，学生积极参与外展和上门分发，但药具短缺和数据报告问题突出。

C. 避孕药具物流和信息系统

所有群体均报告频繁短缺，需改进预测和多源采购；数据报告过程中，学生、协调人和卫生区层面均存在困难，导致DHIS2录入不全。

D. 可接受性

模式受到广泛认可，认为增加了避孕可及性、吸引学生入学、培养学生技能；社区接受度高，但偶有对学生年轻的评论。

E. 可持续性

共识是政府需提供支持，包括资金和药具采购；反对增加学费，强调政府责任。

F. 满意度

客户满意度高，但55%偏好卫生机构服务，原因包括成本、可及性和隐私。

G. 渗透/覆盖

模式从2015年10所学校扩展到2023年15省123个卫生区。

H. 其他组织采纳

多个国际和国内组织采纳该模式，扩展至新增省份。

讨论与结论

研究表明，护理学校模式在扩大化中取得了显著成效，但可持续性依赖于政府支持。避孕药具短缺和数据系统问题是主要挑战。模式在增加避孕使用、培养 healthcare 工作者方面具有潜力，尤其适用于资源有限 settings。结果将为DRC内部及他国的类似干预提供信息，推动政策行动以解决系统障碍。