术中右美托咪定改善心脏手术后微循环并降低急性肾损伤：一项双盲随机试验的机制与临床意义

　　本随机对照试验首次证实，心脏手术术中应用右美托咪定（Dexmedetomidine）可显著改善术后微循环灌注指标（PVD、PPV），提高术中尿量，并将术后急性肾损伤（AKI）发生率从50%降至11.8%。研究通过Cytocam-IDF成像技术量化微循环变化，为α2肾上腺素能激动剂的器官保护作用提供了循证依据。

　　

引言

心脏手术尤其涉及心肺转流术（CPB）时，会引发全身性炎症反应和血流动力学改变，进而影响微循环并可能导致急性肾损伤（AKI）等器官功能障碍。微循环障碍与术后重症监护室停留时间延长及30天内高死亡率相关。右美托咪定作为一种高选择性α₂肾上腺素能激动剂，因其镇痛、抗焦虑、交感神经抑制和抗炎作用被广泛用于重症患者镇静和全身麻醉辅助。动物研究表明，右美托咪定可改善脓毒症和再灌注损伤条件下的皮下及肠道微循环，但临床证据尤其是其对心脏手术患者术后微循环和肾功能的影响尚不明确。

材料与方法

本研究是一项随机、双盲、对照临床试验，在单一大学医院进行。共纳入70例接受非急诊心脏或主动脉手术需CPB的患者，最终68例完成分析。患者被随机分配接受右美托咪定（负荷剂量0.5 μg/kg，随后0.5 μg/kg/h持续输注）或生理盐水。输注从麻醉诱导开始直至手术结束。使用CytoCam? incident dark field（IDF）成像系统在五个时间点（基线、CPB后1小时、ICU入住1小时、术后24小时和48小时）测量舌下微循环变量，包括总血管密度（TVD）、灌注血管比例（PPV）、灌注血管密度（PVD）、De Backer评分、微血管流动指数（MFI）和异质性指数（HI）。数据采用混合效应模型和Tukey’s HSD校正进行分析。同时比较术中尿量、术后AKI发生率及其他并发症。

结果

与生理盐水组相比，右美托咪定组术后PPV和PVD更高，其中PVD的组间时间交互作用显著（P=0.042）。基线时两组PVD无差异（17.5 vs 18.0 mm/mm2，p=0.540），但术后48小时右美托咪定组PVD显著更高（17.0 vs 15.6 mm/mm2；P=0.041）。右美托咪定组术中尿量显著更高（950 vs 605 mL，p=0.002），术后AKI发生率显著更低（11.8% vs 50%，p=0.001）。多数AKI为KDIGO 1期（71.4%），但盐水组更易发生显著肾功能损害（41.2% vs 14.7%，p=0.029）。其他微循环参数如TVD、MFI和De Backer评分在右美托咪定组也呈更好趋势，但未达统计学显著性。两组在手术时间、CPB持续时间、输血比例及血管活性药物评分（VIS）上无显著差异。

讨论

本研究首次证实术中右美托咪定输注可改善心脏术后微循环并降低AKI风险。微循环障碍可持续至术后数天，并与器官功能障碍相关。右美托咪定可能通过多种机制发挥保护作用：抑制CPB诱导的内皮高通透性（如降低angiopoietin-2水平）、改善红细胞变形性、以及通过交感神经抑制降低血浆去甲肾上腺素和 dopamine水平。Cytocam-IDF成像技术提供了更精确的微循环可视化，支持了结果的可靠性。右美托咪定的肾保护作用与其促进利尿、减轻炎症反应及改善肾微循环灌注相关。尽管本研究存在样本量较小和手术复杂度不平衡的局限性（右美托咪定组主动脉手术比例更高），但多因素回归证实右美托咪定是AKI的独立保护因素（OR=25.2，p<0.001）。

结论

术中右美托咪定输注可显著改善心脏术后微循环状态，提高术中尿量，并降低AKI发生率。这些发现为右美托咪定在心脏手术中的器官保护作用提供了高级别临床证据，支持其作为围术期管理的重要辅助药物。