糖尿病合并痴呆老年患者照护者治疗负担问卷的跨文化调适与心理测量学验证

　　本研究针对糖尿病（DM）与阿尔茨海默病及相关痴呆（ADRD）老年患者的照护者，成功调适并验证了治疗负担问卷（TBQ）的照护者版本。该研究通过项目分析、主成分分析（PCA）及收敛效度检验，证实该15条目量表具有优异信度（Cronbach's α=0.89）和三维结构（药物监测负担、医疗获取负担、社会照护负担），为量化照护者治疗相关负担提供了可靠工具。

　　

Abstract

Objectives

照护者在护理患有痴呆和糖尿病的老年人时可能经历治疗负担。本研究旨在调适并验证用于照护者的治疗负担问卷（TBQ）。

Method

这项横断面研究汇总了来自"糖尿病合并痴呆老年人初级护理质量提升研究"（EQUIPED-ADRD）的311名照护者数据。原针对患者的15条目TBQ量表被调适用于测量照护者相关负担。研究评估了条目的表面效度，进行了项目分析，计算了量表的内部一致性（Cronbach's α），并通过主成分分析（PCA）和相关分析分别评估了结构效度和收敛效度。

Results

照护者TBQ的所有15个条目均表现出表面效度和高可接受性，Cronbach's α为0.89。PCA识别出三个维度：药物监测负担、医疗获取负担和社会照护负担，各子量表的信度分别为0.86、0.77和0.77。这三个子量表与压力温度计、医学结局研究（MOS）以及患者报告结局测量信息系统（PROMIS）的身心健康评分呈现显著的小到中度相关。

Conclusion

照护者TBQ是一个可靠且有效的工具，能够捕捉药物监测、医疗获取和社会照护负担的维度。

Introduction

治疗负担可广义定义为作为患者的"工作"及其对患者福祉的影响。它涵盖了患者为管理慢性病所需完成任务的感知，包括药物管理、自我监测、安排和参加医疗预约、生活方式改变以及协调和获取护理的任务。这些任务的累积工作量可能显著影响患者的生活质量和整体福祉。研究估计，患者每天至少花费2小时在医疗相关任务上。这种工作量对个人时间和精力的总体需求可被表征为治疗负担。

当患者无法管理其医疗状况时（如痴呆患者），治疗负担通常转移给其照护者。痴呆患者常患有慢性共病，如糖尿病和高血压，需要持续管理。随着认知功能下降，需要照护者提供更多帮助来监测和管理这些医疗状况。与照料无痴呆个体的照护者相比，痴呆患者的照护者更可能协助医疗相关任务（63%对52%）。尽管存在这种可测量的差异，对照护者经历的治疗负担了解甚少。

已有几种工具开发用于评估患者的治疗负担，如治疗负担问卷（TBQ）、多病治疗负担问卷、患者治疗与自我管理体验、多病疾病感知量表和医疗任务难度量表。其中，TBQ是最常用的调查工具，特别适用于医疗提供者优化治疗计划以减少患者负担并提高依从性。TBQ包含15个条目，采用李克特量表评分，测量至少有一种共病患者的多种条件和治疗的治疗负担。

照护者治疗负担，特别是照料痴呆和糖尿病患者的照护者，由于缺乏捕捉照护者经历的各种负担的工具，仍然研究不足。少数工具，如Zarit照护者负担量表、照护者负担 inventory、照护者 strain index和感知照护者负担量表，已被用于评估照护者负担。这些工具侧重于与照护相关的情感、心理、社会和身体 strain。虽然这些工具为了解照护者 distress 提供了宝贵见解，但没有一个专门评估治疗相关负担，如管理复杂用药方案、协调护理和应对财务挑战。这一研究空白可以通过照护者聚焦的TBQ来填补。虽然TBQ最初是为患者开发和验证的，但尚未为照护者调适或进行心理测量学评估。为其调适需要重新评估其心理测量特性，因为这些特性可能因评估人群而异。因此，本研究旨在调适和验证TBQ用于痴呆和糖尿病患者的照护者。

Methods

Study design

这项横断面研究使用了参加"糖尿病合并痴呆老年人初级护理质量提升研究"（EQUIPED-ADRD）的照护者数据。EQUIPED-ADRD是一个由美国国立卫生研究院（NIH）资助的项目，专注于改善32家初级护理诊所中患有糖尿病和痴呆的老年人的初级护理结局。EQUIPED-ADRD实施了针对糖尿病合并痴呆患者的护理指南以及小组管理员，以改善患者护理并减少照护者管理负担。研究获得了纽约大学机构审查委员会的批准。

Study population and recruitment criteria

参加EQUIPED-ADRD研究的患者参与者需满足：（1）65岁或以上；（2）患有糖尿病（DM）；（3）有记录的认知障碍或阿尔茨海默病及相关痴呆（ADRD）；（4）有家庭成员或朋友提供照护援助。 enrolled患者的照护者如果符合以下条件则有资格参加：（1）对患者的健康需求有足够了解和/或参与医疗决策；（2）英语或西班牙语流利；（3）能够提供知情同意；（4）至少21岁。听力损伤严重到无法通过电话交流的照护者被排除在研究之外。

Data source and sample size

EQUIPED-ADRD研究的基线数据通过电话调查捕获，并存储在Research Electronic Data Capture（REDCap）中，这是一个用于管理在线数据库和调查的安全网络应用程序。完整样本（n=311）用于项目分析、结构效度[主成分分析（PCA）]和收敛效度分析。选择使用整个样本量来建立结构效度，因为这符合绝对样本量的指南（300为良好）。此外， resulting的案例与条目比率（21:1）超过了5:1至10:1的公认指南比率。

Analytical plan

TBQ survey: caregiver adaptation

原始调查文本是一个15条目的调查，采用10点李克特量表测量，范围从0“不是问题”到10“大问题”，总分0到150。它是一个经过验证的工具，具有良好的信度（Cronbach's α为0.90）。这个以患者为导向的调查被修订为照护者调查。李克特量表和计算保持不变。为了使量表能够测量照护者的负担，我们将量表参考对象从患者改为照护者。没有对其他措辞、条目内容或回答选项进行更改。

Face validity

研究团队的三位专家（即专家小组—JF, FR, JC）评估了表面效度，以确定条目的清晰度、相关性和对照护者人群的可理解性。根据指南，所有3位专家都具有相关内容领域（慢性病、糖尿病、痴呆）的经验，其中一位具有量表构建和心理测量学的经验。需要专家小组完全一致才能建立表面效度。这种验证确保了问题在EQUIPED-ADRD研究背景下的相关性。

Item analysis

计算了可接受性、地板和天花板效应、条目难度、变异性、一致性和区分度。通过检查完成每个条目的受访者比例来计算可接受性——比例越高表示可接受性越高。评估了条目和量表分数的地板和天花板效应。对于条目，通过计算在每个条目上认可最低可能值的受访者百分比来评估地板效应，而通过计算认可最高可能值的受访者百分比来确定天花板效应。量表地板和天花板效应被识别为得分最低或最高可能得分的个体百分比。公认的地板和天花板效应 cutoff 是15-20%。使用平均分总结条目回答，而条目的标准差代表条目变异性。中程平均分和标准差被认为是理想的。通过计算整个量表的Cronbach's α值，以及排除每个条目，来确定每个量表的内部一致性（信度），以识别如果移除会提高整体量表信度的条目。项目分析还包括审查条目间和条目-总分相关。Cronbach's α用于评估整个研究样本中所有多条目量表的内部一致性，α ≥ 0.70的值表示可接受的内部一致性水平。

Construct validity

进行主成分分析（PCA）以评估结构效度。进行Horn平行分析以确定最佳因子解决方案。保留的因子解决方案使用多个标准确认：特征值>1的因子、解释的方差量、因子载荷超过0.32的条目（对应条目与因子之间约10%的重叠方差）、最小交叉载荷（在多于一个因子上因子载荷≥0.32）以及每个因子至少具有3个主要载荷在其上的条目。检查了使用正交（Varimax）和斜交（Direct Oblimin）方法的旋转解决方案，发现旋转载荷在小数点后两位相同，表明提取的因子不相关。应用Varimax（正交）旋转以增强可解释性，并分析条目载荷以识别哪些条目加载到每个成分上。载荷超过预定阈值0.3的条目被认为对识别的因子有显著贡献。在进行PCA之前，我们进行了Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）抽样充分性检验和Bartlett球形检验，以确定数据是否适合因子降维。这些支持数据的抽样充分性（KMO = 0.88）和因子分析的适用性（Bartlett p < 0.001）。TBQ条目对的散点图建立了变量之间的线性关系，并且数据不包含单变量异常值（Z分数 > ±3）。

Convergent validity

通过检查我们分析中识别的因子与完成TBQ的照护者管理的五个既定外部工具之间的Spearman相关来评估收敛效度：压力温度计；痴呆严重程度评定量表（DSRS）；医学结局研究（MOS）评分；患者报告结局测量信息系统（PROMIS）身体健康量表；和PROMIS心理健康量表。压力温度计是一个单项调查，在10项量表上评估压力（0—无压力，10—极度压力；重新编码为0—极度压力和10—无压力），通常伴随一个39项问题列表（未在我们的研究中使用）。受访者回答单个问题：“请勾选最能描述您在过去一周（包括今天）经历的压力程度的数字。” DSRS是一个10项调查，评估跨功能和认知领域的AD/ADRD严重程度。其信度（Cronbach's α）为0.91，较高分数表明较高的痴呆严重程度。MOS评分是一个10项调查，测量八个领域的健康相关生活质量——身体功能、由于身体问题导致的角色限制、身体疼痛、一般健康感知、活力、社会功能、由于情绪问题导致的角色限制和心理健康。MOS的信度（Cronbach's α）为0.85，评分从0到100——较高分数表明较少残疾。PROMIS身体（Cronbach's α: 0.94）和心理（Cronbach's α: 0.90）健康量表评分从0到20，这些原始分数通过T分数标准化。PROMIS身体健康状态评估身体功能、疼痛干扰和疲劳，而PROMIS心理健康量表测量焦虑和抑郁。身体和心理量表的较高分数表明更好的身体和心理功能。选择Spearman's rho来解释非正态分布，因为一些量表分数不是正态分布。相关幅度定义为：小 = 0.10–0.29，中 = 0.30–0.49，大 = ≥.50。

Results

共有311名照护者为本研究提供了数据。平均（SD）年龄为55.2（12.4）岁，大多数为女性（78%），非西班牙裔白人（39%），并拥有大学或研究生学位（54%）。5%的照护者仅说西班牙语。

专家小组完全一致认为适应量表的所有条目都表现出表面效度。照护者TBQ的所有15个条目具有高可接受性，最低完成率为89%。所有15个条目的地板效应超过20%，反映了相当一部分照护者对所呈现的护理方面报告无负担。然而，只有一个条目的天花板效应高于20%。 across所有15个条目，条目的平均分范围从1.42到5.46，而标准差（条目变异性）范围从2.9到4.1。所有15个条目表现出强的条目-测试相关（0.51–0.72）和条目间相关（0.35–0.37）。15条目量表的信度（Cronbach's α）为0.89，移除任何15个条目都会降低量表信度。

主成分分析识别出一个三因子解决方案，解释了总方差的58.1%。三因子解决方案符合我们确定因子解决方案的标准：所有因子特征值>1，解决方案解释了有意义的方差部分（58.1%），除一个条目（条目5）外所有条目因子载荷>0.32，没有交叉载荷（在多于一个因子上因子载荷>0.32），并且所有因子由至少3个条目组成。三个不同的维度代表药物监测负担（条目1, 2, 3, 4, 和6）、医疗获取负担（条目5, 7, 8, 9, 10, 和11）和社会照护负担（条目12, 13, 14, 和15）。三个子量表的信度（Cronbach's α）——药物监测负担、医疗获取负担和社会照护负担——分别为0.86、0.77和0.77。尽管个别条目存在强的地板效应，但只有药物监测子量表的地板效应>20%，并且没有表现出有意义的天花板效应。此外，三个TBQ子量表彼此之间表现出显著的中度相关。原始量表的所有15个条目都被保留。

用于评估收敛效度的多条目量表中，除一个外，都表现出可接受的信度（即Cronbach's α ≥ 0.70）（DSRS α = 0.79, PROMIS身体健康 α = 0.69, PROMIS心理健康 α = 0.75, MOS α = 0.73）。收敛效度的结果显示，三个子量表与压力温度计量表、MOS和PROMIS量表呈现小到中度相关。药物监测负担与压力温度计（ρ = ?0.232）、MOS（ρ = ?0.183）、身体（ρ = ?0.219）和心理PROMIS评分（ρ = ?0.143）有显著的负小相关。医疗获取负担与压力温度计（ρ = ?0.254）、MOS（ρ = ?0.143）、身体PROMIS（ρ = ?0.252）和心理PROMIS（ρ = ?0.241）评分有显著的负小相关。社会照护负担与压力温度计（ρ = ?0.425）有显著的负中度相关，与MOS（ρ = ?0.257）、PROMIS身体（ρ = ?0.289）和心理评分（ρ = ?0.269）有轻度相关，并与痴呆严重程度正相关（ρ = 0.315）。

Discussion

我们提出了一个适应并验证的照护者TBQ，用于糖尿病和痴呆患者的照护者。虽然TBQ是为患有广泛不同共病的患者设计的，但我们已经将这个工具调整为适用于照护者。这个修订的TBQ具有最小的天花板效应、强的结构效度，以及与痴呆严重程度评定量表、压力温度计、MOS和PROMIS量表的良好收敛效度。此外，TBQ的强信度 closely 反映了Zarit负担访谈、照护者负担 inventory、修正照护者 strain index和痴呆负担量表-照护者的信度。

照护者TBQ的高信度表明该量表能够跨条目一致地测量预期构念。这与原始TBQ一致，后者报告了类似的值0.89，并在年龄范围从19到79岁、患有广泛慢性疾病的患者中进行了测试。类似地，其他研究在非美国患者人群中报告了0.8到0.9的信度分数。此外，量表中的条目表现出强的条目-测试相关，表明每个条目对整体测量有有意义贡献。重要的是，从量表中删除任何条目都没有导致信度的提高。因此，所有包含的条目都是必不可少的，并且在量表内功能协调。这些发现强调了该量表的信度和适用于评估该人群照护者负担的适用性。

我们报告 across所有15个条目观察到高地板效应，表明相当一部分照护者对几个调查条目报告无负担。这意味着照护者TBQ在检测较低或新兴水平的治疗负担方面可能敏感性有限。我们观察到的高地板效应在先前TBQ相关研究中也已有报告。这可能反映了我们研究和先前研究中不同研究人群内照护的关系和背景动态。具体来说，DM-ADRD老年人的照护者通常接受照护责任作为必要的、预期的职责，而不是繁重的任务，特别是在紧密或文化凝聚的家庭中，照护被视为家庭义务和情感的延伸。此外，在城市安全网医疗环境中，照护者可能将医疗相关挑战置于他们常规 navigate的更广泛的社会、财务和结构困境 landscape中背景化。因此，调查中评估的任务相对于其他照护或生活压力源可能不被视为繁重。这可以解释为什么相当一部分照护者对这些条目报告无负担，强调了在照护经历的关系和社会经济背景内解释负担分数的重要性。未来的研究将考虑开发对较低水平照护者负担敏感的条目。

我们在15条目调查中识别出三个子主题——药物监测负担、医疗获取负担和社会照护负担。这三个维度涵盖了照护者在照料DM-ADRD个体时经历负担的关键领域。药物监测负担突出了照护者在管理用药方案复杂性方面面临的挑战，包括给药频率、确保依从性所需的努力以及与特定药物要求相关的不便。先前的研究表明，管理用药方案的复杂性以及确保依从性所需的努力 significantly contribute to照护者经历的压力和负担。

医疗获取负担反映了照护者在协调和参加医疗预约、 navigate患者-提供者关系以及应对医疗费用财务负担时遇到的负担。组织和获取医疗预约的后勤和时间花费 significantly 增加了照护者经历的压力。社会照护负担涵盖了照护的个人和关系后果，包括饮食习惯改变、身体活动建议以及对社交关系的情感负担。生活方式和社交关系改变的 impact 既有负面影响，如抑郁和焦虑，也有积极影响，如家庭凝聚力和自我价值感与成就感。

观察到的子量表与既定测量（如压力温度计、MOS和PROMIS量表）之间的小到中度相关支持了我们工具的收敛效度。相关幅度通常在小到中范围，这些关联可能是照护者负担 underlying复杂和多因素性质的反映。值得注意的是， across所有三个领域较高的照护者负担分数与更差的痴呆严重程度、更高的压力、更大的残疾以及更差的身心健康相关，与临床预期和先前研究发现一致。社会照护负担，捕捉了与确保患者坚持饮食改变、维持身体活动、管理患者依赖以及照护者对患者健康问题的持续警惕相关的负担，表现出最强的相关。这表明这些社会破坏性和情感 taxing责任可能对照护者健康具有 particularly有意义 consequences，尤其是随着患者疾病的进展。

照护者TBQ的调适和验证对研究和临床实践都有 several implications。其高信度为评估照护者负担提供了新的机会，既可以作为整体测量，也可以作为可能影响针对DM-ADRD患者的潜在临床干预以减少负担的领域特定测量。此外，照护者TBQ有潜力用作临床试验、照护者干预研究和旨在改善照护者福祉和患者结局的质量改进倡议的结果测量。照护者TBQ评估的领域可以导致对当共病医疗条件需要增加关注时的照护经历更深入的理解，并可以为研究环境中 targeted干预的设计和评估提供信息。此外，照护者TBQ提供了一个框架，用于检查照护负担的特定方面如何影响照护者健康、护理 delivery过程和患者结局，以及测试旨在减轻这些负担的干预措施的有效性。

经过验证的照护者TBQ也具有临床实践意义。照护者TBQ可以纳入常规临床接触、照护者支持计划或护理管理评估中，以主动识别经历高治疗负担的照护者。早期识别可能使医疗提供者、社会工作者和跨学科团队能够通过 tailored支持进行干预，如照护者教育、心理健康服务、喘息护理或增强的护理协调。将系统照护者负担评估整合到门诊和过渡护理工作流程中可以改善照护者支持服务并优化患有多重慢性病的老年人的健康结局。照护者TBQ评估的主题领域还可以帮助临床医生识别和 address特定照护挑战，在常规护理内促进更个性化和有效的支持策略。

Conclusion

照护者TBQ是一个经过验证且可靠的工具，用于评估DM-ADRD患者照护者经历的负担。识别三个关键子领域——药物监测、医疗获取和社会照护——提供了对照护者多方面挑战和干预机会的更全面理解。未来的研究将使用探索性和验证性因子分析（EFA和CFA）评估该工具的因子结构，评估重测信度，并检查其在更广泛照护者人群和临床试验环境中的表现。