复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）症状与神经性厌食症（AN）表现：解离症状与情绪失调作为解释机制

　　本综述深入探讨了复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）与神经性厌食症（AN）之间的关联及其潜在机制。研究通过临床样本分析，揭示CPTSD症状较PTSD症状与AN（包括限制型和暴食-清除型）表现关联更强，且解离症状完全中介了这一关系，而情绪失调未显示中介效应。研究强调了对AN患者进行创伤筛查及解离干预的重要性，为个性化治疗提供了新方向。

　　

ABSTRACT

经历创伤的个体比未经历创伤事件者发展进食障碍的风险更高。尽管创伤后应激障碍（PTSD）症状与神经性厌食症（AN）症状学之间的关联已被广泛讨论，但关于复杂性PTSD（CPTSD）与AN症状的研究仍较为缺乏。在此背景下，我们基于ICD-11标准，在一个临床样本中探讨了CPTSD症状与限制型及暴食-清除型AN之间的特定关系，并检验了解离症状和情绪失调作为这些关系的可能解释机制。共有91名参与者完成了问卷，这些参与者均为奥地利和德国医院进食障碍科室的患者，且均被诊断为AN。样本以女性为主（80%），平均年龄20.84岁。参与者完成了评估CPTSD、限制型AN、暴食-清除型AN、解离症状和情绪失调的量表。我们的研究结果显示，CPTSD症状与限制型和暴食-清除型AN的关联均强于PTSD症状。此外，CPTSD症状是两种AN表现的重要预测因子。进一步发现表明，解离体验完全中介了CPTSD症状与限制型及暴食-清除型AN之间的联系。然而，情绪失调并未如预期那样中介这些关系。因此，对于诊断为神经性厌食症的患者，无论其类型如何，筛查和干预CPTSD症状学及解离体验可能有助于治疗和康复。

Clinical Implications

• 本研究深化了关于CPTSD与AN之间关系的认识。

• 我们展示了解离症状完全解释了这一关系。

• 因此，对AN患者的个性化治疗应包括对创伤应激和解离症状的评估，并在适当时进行干预。

Introduction

创伤经历暴露在进食障碍（EDs）患者中极为普遍，尤其是神经性厌食症（AN）。AN是一种可能危及生命的精神疾病，其特征是显著的进食行为紊乱以及身体、情绪和社会功能受损。尽管研究力度大，AN的长期康复率较低，通常在30%至63%之间，且超过70%的病例存在精神共病。此外，死亡率高得惊人：约10%的患者因极度营养不良或自杀而死亡，AN患者的自杀风险比一般人群高57倍。这些数据强调了扩展概念框架和治疗方法的紧迫性。

越来越多的研究将创伤暴露和PTSD视为EDs发生和持续的关键因素。然而，更为复杂的CPTSD结构，虽已被ICD-11正式承认，却在AN研究中很少受到关注。CPTSD包括核心PTSD症状，以及自我组织紊乱（DSO），如情感失调、负面自我概念和人际困扰。这些特征在临床进食障碍环境中常常未被识别，尽管它们具有相关性。

在理解CPTSD如何与AN相关，特别是在解离和情绪失调等潜在机制方面，仍存在显著空白。因此，本研究的主要目的是调查并深化对CPTSD症状与AN表现之间特定关系的认识，并确定其可能的解释机制。

CPTSD and anorexia nervosa

尽管PTSD已被广泛研究，CPTSD在ED研究中的整合仍不足，尽管其具有临床相关性。ICD-11将CPTSD区分为由 prolonged 或 repeated 创伤引起，通常是人际间的并发生在童年时期。这在AN中尤为相关，因为情感忽视、虐待和早期关系破裂的历史经常被记录。这些不良经历不仅可能促成CPTSD，还可能塑造适应不良的自我概念和情绪应对策略，这些是ED病理的核心。

CPTSD的情感失调成分与已知的AN潜在机制显著重叠。患者经常报告在情绪意识、识别和表达方面存在困难，转而通过限制进食或清除来抑制或调节 overwhelming 情绪状态。Jennissen等人的研究支持这一点，将情绪失调识别为童年创伤与ED症状之间的中介。类似地，CPTSD中常见的亲密恐惧和负面关系图式可能通过社交退缩、完美主义和自我惩罚在AN中表现出来，强化疾病行为。

另一个提出的解释机制是解离，即意识、记忆和身份整合的中断。解离在创伤幸存者中常见，并与PTSD和CPTSD相关。在AN中，解离症状可能表现为情绪麻木、人格解体或与身体需求的断开，这些特征常被误解为自愿的食物拒绝。研究记录了AN个体中 high rates 的精神性和身体性解离，尤其是有创伤历史或暴食-清除亚型的患者。

新兴研究已开始解决这些交叉点。例如，Day等人发现，在ED个体中，CPTSD而非PTSD更为普遍，且与症状严重性关联更强。另一项近期研究确认CPTSD症状中介了早期创伤与 disordered 进食行为之间的关系。然而，这些研究常常缺乏对作用机制的清晰度，留下创伤相关症状如何转化为具体AN表现的开放问题。

Dissociation and emotion dysregulation as explanatory mechanisms

在CPTSD背景下，解离可能作为一种自动保护机制，避免重新体验创伤情感。在AN个体中，这可能促成对饥饿、身体或疼痛的 altered 感知，促进病理进食行为的进展。暴食-清除型AN（BPAN）患者似乎特别脆弱，显示出比限制亚型更高的解离分数和更严重的创伤暴露。这些发现表明，解离可能作为中介，连接早期创伤和 disordered 进食，尤其是在涉及 repeated 或人际创伤的情况下。

类似地，情绪失调 consistently 被牵连到CPTSD和AN中。患者经常报告在识别、容忍和表达情绪方面存在困难，这可能导致采用适应不良的策略，如限制或清除，作为实现情绪控制的尝试。Ford和Courtois强调，情感失调是CPTSD中自我组织紊乱（DSO）的定义特征。此外，Lev-Ari等人证明，解离和情绪失调中介了创伤与ED症状之间的联系，强调了它们作为解释途径的作用。

基于这些证据，本研究调查解离和情绪失调是否中介了CPTSD症状与AN表现之间的关系。通过关注这些机制，我们旨在澄清创伤相关症状学如何转化为进食障碍病理，尤其是神经性厌食症。

Method

The present study

本研究深入探讨了新引入的复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）症状与临床人群中AN症状学之间的关系，使用修订的ICD-11标准进行评估。我们已经看到，心理创伤和其他严重创伤经历可以通过不同机制促成进食障碍的发生和发展，包括解离体验和情绪失调。因此，我们旨在测试解离体验和情绪失调在CPTSD症状与限制型神经性厌食症（RAN）和暴食-清除型神经性厌食症（BPAN）表现关系中的并行中介效应，因为情绪失调可能是解离 personality parts 分裂的强指标。比较RAN和BPAN患者，Longo等人识别出一些相关差异：BPAN组报告更高的体重指数、更长的疾病 duration、更严重的进食问题（和其他类型的精神病理学）、更多的住院等。因此，中介分析分别对RAN和BPAN表现作为结果变量进行。基于先前文献，提出两个假设：

H(1). CPTSD、PTSD、解离症状和情绪失调与限制型和暴食-清除型神经性厌食症表现正相关。

H(2). 解离症状和情绪失调中介CPTSD症状与限制型和暴食-清除型神经性厌食症表现之间的联系。

Procedure

当前研究的设计已获得作者大学伦理委员会的授权。调查在线进行，调查链接由医院管理层分发给似乎符合条件且愿意参与的患者。最高程度地尊重了参与者的尊严和权利。所有参与者自愿选择参与研究，并可以随时退出。参与是匿名的，无补偿。匿名响应和原始数据直接发送给进行研究的人员，未分发给任何医院 staff。允许参与的最低年龄为18岁，因为问卷为成人提供比青少年更好的心理测量数据。

Participants

参与者均为奥地利和德国医院进食障碍科室的住院患者，特别是神经性厌食症。在线调查包括不同的国际验证措施和一份社会人口学问卷。共完成91份调查。样本以女性为主（80%），平均年龄20.84岁（SD = 1.95，min = 18，max = 28）。关于最高教育水平，29%的参与者报告小学教育，56%中学，15%大学。参与者报告62%居住在城市环境，38%在农村环境。参与者社会人口学数据的分析如下所示。

Measures

Restrictive AN and binge-purging AN

使用进食障碍检查问卷-短版（EDE-QS）评估限制型AN（例如，“你是否为了影响体重或体型而长时间（例如，8小时或更长的清醒时间）不吃任何东西？”）和暴食-清除型AN（例如，“你是否通过让自己生病（呕吐）或服用泻药来控制体重或体型？”）。问卷由12个项目组成，基于较长版本的EDE-Q，后者包含35个问题。关于进食行为的答案在4点李克特量表上给出，从0（0天）到3（6-7天）。在男女样本中，四个子量表和总分的Cronbach’s α值高，测试-重测可靠性良好。其他研究人员报告了类似结果。在本研究中，RAN的Cronbach’s α为0.89，BPAN为0.86。

CPTSD symptoms

国际创伤问卷（ITQ）评估ICD-11中列出的CPTSD标准。原始问卷包含28个项目，简短版本包含12个。参与者在5点李克特量表上给出答案。ITQ列出六个问题测量三个PTSD子类别：当下重新体验（例如，“做令人不安的梦，重放部分经历或与经历明显相关？”），感觉受到威胁（例如，“超级警觉、警惕或戒备？”）和回避（例如，“避免经历的内在提醒（例如，想法、感觉或身体 sensations）？”）。问卷还包含六个项目测量自我组织紊乱（DSO）症状，来自三个集群：情感失调（例如，“我感到麻木或情绪关闭”），负面自我概念（例如，“我感到 worthless”），和人际关系困扰（例如，“我感到与他人 distant 或切断”）。 together，PTSD和DSO项目用于评估CPTSD。在本研究中，PTSD和DSO项目相加以确定总CPTSD分数。Cloitre等人为PTSD和CPTSD建立了非常好的症状标记。在本研究中，我们使用CPTSD、PTSD和三个DSO子量表分数，Cronbach’s α范围从0.88到0.90。

Dissociative symptoms

8项解离体验量表（DES-B）是解离症状量表的摘录，后者包括20个项目。这个短版本包含评估不同常见解离症状及其严重性的项目（例如，“我周围的人、物体或世界显得陌生或不真实”）。项目在5点李克特量表上评分，从0（完全没有）到4（一天多次）。DES-B是为了解决其他解离措施的局限性而开发的。解离症状的总体频率预计周间相对稳定。可靠性和有效性测试与原始20项版本的DSS类似，后者表现出 high 心理质量标准。Cronbach’s alpha系数指定为超过0.90。在本研究中，总分的Cronbach’s alpha为0.91。

Emotion dysregulation

情绪调节困难量表（DERS） intended 用于受访者自我披露，由36个问题组成。这份问卷涵盖了与情绪调节领域 disorders 相关的广泛临床方面。列出了六个子类别（情绪反应的不接受、追求目标导向行为的困难、控制冲动的困难、缺乏情绪意识、有效应对策略的有限访问、和缺乏情绪清晰度），但我们使用了这个量表的总分（例如，“当我心烦时，我开始对自己感到非常糟糕”）。参与者在5点李克特量表上评分他们的答案（从1“几乎从不”到5“几乎总是”）。DERS通常具有良好的测试-重测可靠性、构造和预测效度，并与情绪调节的客观措施显著相关。在本研究中，我们使用了总分，alpha系数为0.8。

Sociodemographic questionnaire

参与者完成了关于性别、年龄、教育水平和居住环境的项目。

Statistical analyses

使用统计计算软件环境“R”进行所有统计数据分析。R是一个免费的开源编程接口。它是最常用的统计软件，被所有行为科学分支的研究人员使用。计算了描述性统计，并检查了所有相关变量的分布正态性。为了测试H(1)，应用了相关分析。对于所有非参数测试，我们验证了如果首先标准化变量，数据结果的质量是否会提高。然而，数据的分布差异太大，无法使用参数测试。由于数据的非正态性，使用了非参数Spearman相关系数。为了测试H(2)，我们应用了并行中介模型，使用R的PROCESS宏，版本4.3.1（模型4；Hayes，2022）。为了确保95%置信区间，采用了5,000个 bootstrap 样本来构建基于bootstrap的置信界限（Hayes，2018）。只有当置信区间排除零时，效应才被认为 statistically 显著（Hayes & Scharkow，2013）。

Results

Preliminary analyses

参与者被分为三个创伤症状组：65%的样本符合CPTSD症状标准，23%仅显示PTSD症状，12%未表现出临床创伤症状。描述性统计，包括均值、标准差和互相关，如表2所示。

CPTSD症状与所有亚型的较高AN严重性显著相关：AN-总分（r_s = .51, p < .01）、限制型神经性厌食症（r_s = .62, p < .01）、和暴食-清除型神经性厌食症（r_s = .54, p < .01）。PTSD症状也与AN症状相关，但效应大小较小：AN-总分（r_s = .40, p < .01）、RAN（r_s = .41, p < .01）、和BPAN（r_s = .38, p < .01）。

我们还分析了AN症状与三个DSO维度之间的关系。 among these，负面自我概念显示出最强的相关性：AN-总分（r_s = .56, p < .01）、RAN（r_s = .65, p < .01）、和BPAN（r_s = .57, p < .01）。情感失调紧随其后（AN-总分：r_s = .49, RAN：r_s = .60, BPAN：r_s = .54, all p < .01），而人际关系困扰也显示出显著相关性（AN-总分：r_s = .46, RAN：r_s = .57, BPAN：r_s = .50, all p < .01）。

解离症状与CPTSD症状高度相关（r_s = .57, p < .01），并且与所有AN症状集群的相关性更强：AN-总分（r_s = .76）、RAN（r_s = .74）、和BPAN（r_s = .73），all p < .01。它们还与PTSD症状（r_s = .44）、情绪失调（r_s = .54）、和所有三个DSO成分正相关：情感失调（r_s = .57）、负面自我概念（r_s = .59）、和人际关系困扰（r_s = .52），all p < .01。

情绪失调也与CPTSD（r_s = .45）、AN-总分（r_s = .43）、RAN（r_s = .45）、和BPAN（r_s = .49）显著相关，all p < .01。此外，情绪失调与所有DSO维度（情感失调：r_s = .42；负面自我概念：r_s = .47；人际关系困扰：r_s = .46）和PTSD症状（r_s = .46）显著相关，all at p < .01。

Mediation analyses

我们测试了两个并行中介模型，其中情绪失调和解离中介了CPTSD症状与AN症状严重性之间的关联。分别对AN-总分、RAN和BPAN作为结果变量运行了 separate 模型。完整模型结果如表S1所示。

Restrictive anorexia nervosa (RAN) as outcome

CPTSD症状显著预测解离症状（β = 0.6922, p < .001），而解离症状又显著预测RAN（β = 0.9090, p < .001）。CPTSD症状也预测情绪失调（β = 0.5428, p < .001），但情绪失调不显著预测RAN（β = 0.1014, p = .1064）。

CPTSD症状对RAN的总效应显著（β = 0.6791, 95% CI [0.5244; 0.8337]）。当包括两个中介时，CPTSD的直接效应变得不显著（β = 0.1049, 95% CI [0.0151; 0.2248]）。通过解离观察到显著的中介效应（β = 0.6292, 95% CI [0.4797; 0.8593]），而通过情绪失调的中介效应不显著（β = 0.0551, 95% CI [?0.1450; 0.0343]）（见图1）。这些结果表明，解离完全中介了CPTSD与RAN之间的关系，但情绪失调没有。

Binge purging anorexia nervosa (BPAN) as outcome

对于BPAN出现了类似的中介模式。CPTSD症状再次显著预测解离症状（β = 0.6922, p < .001），而解离症状又显著预测BPAN（β = 0.8862, p < .001）。尽管CPTSD症状预测情绪失调（β = 0.5428, p < .001），情绪失调与BPAN无关（β = 0.0133, p = .8363）。

CPTSD对BPAN的总效应显著（β = 0.6522, 95% CI [0.4926; 0.8119]）。包括两个中介后，直接效应变得不显著（β = 0.0460, 95% CI [0.0775; 0.1696]）。通过解离的中介效应仍然显著（β = 0.6134, 95% CI [0.4026; 0.8530]），而通过情绪失调的效应不显著（β = 0.0072, 95% CI [?0.0971; 0.0866]）（见图2）。

因此，与RAN一样，解离症状完全中介了CPTSD症状与BPAN之间的联系，而情绪失调没有扮演中介角色。

Discussion

由于WHO直到最近才将CPTSD纳入ICD-11——并且由于神经性厌食症的诊断标准中没有提及创伤应激——通过进行基于证据的研究来建立CPTSD与其他精神疾病（如神经性厌食症）之间的联系，以支持WHO引入CPTSD的决定是重要的。本研究关注CPTSD症状与神经性厌食症（RAN和BPAN）之间的关系，测试了两个解释机制并行以推进对CPTSD如何贡献于AN的认识——即解离症状和情绪失调。

研究揭示了CPTSD症状与限制型AN和暴食-清除型AN的强正相关——以及PTSD症状的中等强正相关。我们的发现 contribute to the slim body of research 表明CPTSD症状与AN严重性的关联比PTSD症状更强。此外，我们的发现表明CPTSD症状是RAN和BPAN症状的重要直接预测因子。因此，我们的结果与Day等人在第一项测试CPTSD作为进食障碍预测因子的研究中获得的结果一致，该研究表明CPTSD症状是进食障碍严重性和 impairment 的重要因素。现有文献表明，无论特定诊断如何，EDs可能 serve to prevent 面对创伤相关想法和记忆。这种回避的欲望在存在更严重的创伤症状（如 those associated with CPTSD）时更强。

我们的发现进一步表明，解离症状完全中介了CPTSD症状与RAN或BPAN之间的关系。一些先前的研究表明，解离现象在所有精神障碍中 heavily prevalent，包括神经性厌食症。Jowett等人得出结论，解离作为发育创伤暴露与CPTSD症状之间关联的中介运作。解离恢复与身体或周围环境的接触，是一个既是 intrapsychic（即看待自己的方式）又是 interpersonal（看待他人的方式）的过程，并影响其他心理健康问题。解离 thus reflects the fragmentation of a coherent relational self。基于创伤的解离是一种神经生物学作用机制，导致所谓的“分离症状”。在解离期间，复杂过程或连接内容不能再被 placed in a natural relationship to each other，并且不能被整合到意识、记忆和/或自我形象中。在AN患者的情况下，作为一种适应不良的应对策略，解离隐藏了无法控制的功能失调想法和自我毁灭行为的真实原因，并允许患者维持至少控制他们生活一部分的 illusion：他们的进食行为。高度自我毁灭的行为、功能失调的想法和对自我的有限关怀 precisely 描述了基于创伤的解离。那些受影响的人通常 unaware of this，因为它们通常逐渐和 subtly 表现。

我们的发现表明，情绪失调不中介CPTSD症状与RAN/BPAN之间的关系。我们的结果显示，CPTSD症状是情绪调节困难的重要预测因子，但情绪失调本身不预测神经性厌食症。这些结果与先前研究不一致，先前研究表明情绪失调在创伤经历与病理进食习惯之间的关系中具有重要的中介效应，以及在进食习惯的发生和维持中具有 essential role。一个可能的解释是，进食相关症状可能 serve to control 失调的情绪， often related to the traumatic event。此外，一项系统评价发现，所有同时发生PTSD和神经性厌食症的参与者 demonstrated sufficient 情绪和认知功能参与创伤聚焦 therapy， even those who were severely underweight。

本研究有几个理论和 nosological 意义。首先，nosological 分类需要创伤应激与神经性厌食症之间的清晰联系，并澄清它们共病的 prevalence。DSM-5或ICD-11中都没有提及创伤和神经性厌食症。未能在AN患者中诊断PTSD/CPTSD可能 contributing to the treatment resistance typical of the eating disorder。其次，尽管ICD-11现已将复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）作为 separate 精神疾病实施，解离症状仅被顺便提及作为诊断标准，并且在神经性厌食症条目中根本没有包括任何参考。第三，调查解离与PTSD或CPTSD症状在进食障碍背景下的关系， particularly 神经性厌食症，将提供关于AN表现发生、发展和预防的 extremely valuable 信息。此外，尽管依恋不安全性未在本研究中直接检查，先前研究表明早期童年关系创伤和不安全依恋可能在CPTSD的发展和与进食障碍相关的适应不良调节策略中扮演角色。这些发现强调了依恋相关过程可能与解离和情绪失调在AN症状发展中相互作用。未来研究可以受益于整合这一视角 alongside 这里调查的机制，以实现对创伤-AN关系的更全面理解。

还有本研究的一些实践或临床意义。首先，当做出神经性厌食症的诊断时，治疗师需要澄清是否存在创伤相关共病以及是哪些。这可能导致更适当的治疗个性化，为那些在全面筛查后呈现某些额外需求的人提供相关干预。其次，AN的筛查列表不是为创伤相关症状设计的。创伤应激症状在AN中的作用被低估，这可能具有临床负面后果，因为创伤应激表现可能，如Castellini等人 suggest，维持和增加进食相关症状学。这就是为什么创伤治疗很少给予厌食症患者的原因之一，因为清晰的创伤诊断缺失。因此，对AN患者的心理治疗必须包括创伤治疗。第三，必须评估解离症状，并将其诊断标准进一步适应实践 experience。我们的发现表明，从业者应该更多关注解离症状学， often associated with 创伤经历和进食障碍， especially 神经性厌食症。第四，需要教育和培训， especially among medical doctors，他们通常是当身体-based 症状和进食问题出现时首先被咨询的人。在大多数情况下，受难者被一个医生 after another 看到，直到他们最终结束在心理治疗或类似设置中。第五，对这些关系的研究不仅支持诊断师快速精确地做出诊断，它们还帮助那些受影响的人更好地分类他们自己的症状和情绪感受。

Limitations and future research directions

尽管本研究有其优势，它是作为一项横断面研究进行的，而不是纵向研究。因此，我们无法对测量变量之间的因果关系做出任何结论。未来需要纵向研究来调查解离现象在PTSD或CPTSD症状与神经性厌食症连接的发展中是否不同发生。另一个重要方面是参与者不是来自AN临床人群的随机样本，而是 convenience one，由医院科室管理层从愿意参与调查的患者中选择。这意味着在参与者可以自愿决定是否参与之前可能进行了预选。由于这是一个住院患者的临床样本，参与者数量更有限。最后，应该注意与门诊患者和无症状人群的比较可能增加一些新的、有价值的和更深入的认识。

Conclusion

本研究表明CPTSD症状、解离症状和情绪失调与神经性厌食症（RAN和BPAN）表现之间存在显著相关性。AN与CPTSD症状的相关性高于与PTSD症状的相关性。此外，我们的发现表明解离症状完全中介了CPTSD症状与两种神经性厌食症RAN和BPAN表现之间的联系。然而，情绪失调不中介——与解离并行——CPTSD与RAN或BPAN症状之间的关系。这些发现的关键含义之一是，对AN患者的治疗可以更好地个性化，以包括对创伤应激和解离症状的干预。

Ethical approval

所有在涉及人类参与者的研究中执行的程序均符合机构研究委员会的伦理标准以及研究委员会和1964年赫尔辛基宣言及其后来修正或可比伦理标准的伦理标准。

Data availability statement

在当前研究期间生成和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。