针刺与联合疗法治疗腰椎间盘突出所致坐骨神经痛疗效与安全性的网络Meta分析

　　本综述通过贝叶斯网络Meta分析（NMA），系统评估了针刺单用、针刺联合康复疗法及其他组合疗法对腰椎间盘突出症（LDH）所致坐骨神经痛的疗效与安全性。研究纳入94项随机对照试验（RCT），结果显示针刺联合疗法在总有效率、疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、日本骨科协会评分（JOA）及炎症因子（IL-6、TNF-α）改善方面均优于单纯康复治疗，为临床提供了循证依据。

　　

引言

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation, LDH）是一种常见的脊柱疾病，主要表现为腰骶神经根分布区的放射性疼痛、感觉障碍和肌力减弱。坐骨神经痛是其最常见并发症之一，通常指因坐骨神经受刺激而引起的从臀部向下肢放射的疼痛。约90%的坐骨神经痛病例由腰椎间盘突出压迫神经根引起。该病终身患病率估计在13%至30%之间，年发病率在40岁左右达到高峰，20岁前罕见。坐骨神经痛可导致显著疼痛和功能障碍，对患者和社会均构成沉重负担。

目前，非手术治疗仍是LDH相关坐骨神经痛的一线治疗方法。药物治疗中，非甾体抗炎药（NSAIDs）可提供短期症状缓解，糖皮质激素也被使用，但其作用机制尚未完全明确，且常伴随显著不良反应。加巴喷丁和普瑞巴林也常用于LDH相关疼痛，但前者半衰期短（5–7小时），存在滥用风险，且疗效呈剂量依赖性；后者在短期镇痛中有效，但对长期疼痛控制益处有限，且伴有神经系统副作用。因此，临床迫切需要资源消耗少、副作用小、总有效率持久的治疗方式。

针刺作为一种非手术疗法，在缓解坐骨神经痛急慢性症状方面表现出巨大潜力。其优势包括微创性、良好的安全性以及持久的疗效。某些研究表明，针刺在总有效率方面甚至可能超过常规药物疗法。然而，针刺涵盖多种技术，如火针（FA）、温针（WA）、针刀（NK）和电刺激（ES）等，各类技术均在一定程度上显示疗效。既往Meta分析仅关注两种干预措施的两两比较，未能充分考虑可用治疗策略的复杂性和多样性。

网络Meta分析（Network Meta-Analysis, NMA）通过整合多种干预措施的直接和间接证据，可进行全面的比较评估。该方法有助于深入理解不同治疗方案的相对疗效和安全性，并有助于确定最优治疗策略。迄今为止，尚未有系统评价比较不同针刺方式治疗LDH所致坐骨神经痛的有效性和安全性。因此，本研究采用NMA评估各种针刺单疗法、针刺与常规康复疗法以及针刺单疗法与联合疗法对LDH所致坐骨神经痛的疗效，旨在为临床决策和优化针刺治疗策略提供可靠的循证建议。

材料与方法

本研究遵循系统评价和Meta分析优先报告项目（PRISMA）指南，包括网络Meta分析（NMA）的具体建议。研究方案已在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO）注册（注册号：CRD420250647816）。

文献检索策略

系统检索了八个电子数据库：PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据库、重庆维普数据库（CQVIP）和中国生物医学文献数据库（CBM）。检索时间从各数据库建库至2025年2月10日，仅检索中英文发表的文献。检索策略结合主题词和自由词，包括医学主题词（MeSH）：针刺、LDH和坐骨神经痛。此外，通过筛选相关文章的参考文献和检索灰色文献，对可能符合条件的研究进行了手动检索。

纳入与排除标准

纳入标准包括：（1）人群：LDH所致坐骨神经痛患者；（2）干预/暴露：针刺或相关疗法；（3）研究设计：随机对照试验（RCTs）；（4）结局指标：总有效率、疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、日本骨科协会评分（JOA）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和不良事件（AEs）。

排除标准包括：（1）动物或细胞实验、病例报告、研究方案、综述、信函、社论和会议摘要；（2）数据缺失或存在严重缺陷的研究；（3）重复发表的研究；（4）无法获取全文的研究；（5）涉及重复受试者的研究。

数据提取

所有检索到的记录均导入EndNote软件。由两名评审员（Ni和Tong）独立根据纳入和排除标准筛选标题和摘要，然后进行全文审查以进行第二轮资格评估。分歧通过讨论或第三名评审员（Wei）协商解决。数据提取由相同的两名评审员使用预先设计的电子数据收集表独立进行。提取的数据包括：第一作者、发表年份、研究设计、国家、干预和对照措施、样本量、性别、年龄、治疗持续时间和结局指标。

质量评估

两名评审员（Ni和Tong）使用Cochrane偏倚风险工具（ROB 2.0）独立评估纳入研究的方法学质量。ROB 2.0框架评估五个领域：随机化过程、偏离既定干预措施、结局数据缺失、结局测量和报告结果的选择。每个领域被评为“低风险”、“有些担忧”或“高风险”。研究分类如下：如果所有领域被评为低风险，或一个领域被评为有些担忧而其余为低风险，则为低风险；如果至少一个领域被评为高风险，或四个及以上领域被评为有些担忧，则为高风险；所有其他情况为有些担忧。所有评估由两名评审员独立进行。任何分歧均通过讨论或第三名评审员（Wei）裁决解决。

统计分析

本研究纳入的结局指标包括连续变量和二分变量。对于连续变量，采用均数差（MD）及其95%可信区间（CrI）作为效应量。对于二分变量，使用相对风险（RR）及其相应的95% CrI。采用马尔可夫链蒙特卡罗（MCMC）方法构建贝叶斯NMA模型，通过迭代过程估计各种治疗方案的相对疗效。模型设定包括四条链、初始预热期10000次迭代、总共50000次迭代、稀释间隔10和初始值2.5，所有操作均用于推导后验分布。NMA在三个核心假设下进行：可传递性、同质性和一致性。使用GeMTC包中的mtc.anohe函数评估异质性。总体I2值低于50%被认为比较中具有可接受的异质性，从而支持同质性假设。通过GeMTC中的mtc.nodesplit函数采用节点分裂方法检查直接和间接证据之间的不一致性。P值大于0.05表明无显著不一致性，从而满足一致性假设。在构建的网络中，每种治疗干预表示为一个节点，边说明干预之间的标准化MD。通过GeMTC中的gelman.diag函数评估模型收敛性，其中潜在尺度减少因子（PSRF）值低于1.05被解释为成功收敛的证据。累积排序概率被估计并呈现为累积排序曲线下面积（SUCRA）值，以方便解释相对总有效率。使用漏斗图评估潜在发表偏倚。所有统计分析通过R 4.4.2和STATA 15.1实现。

结果

文献检索与筛选过程

初步检索到1458篇文章。去除590篇重复文献后，707篇文章经过标题和摘要初步审查后被排除。其余研究根据预定义的资格标准进行全文筛选。最终纳入94项研究。

纳入研究的基本特征与质量评估

94项纳入研究来自两个国家（中国和韩国），涉及6928名患者，其中43%为男性，57%为女性，年龄范围32至66岁。研究了33种不同的干预方式，包括手针（MA）、电针（EA）、假针刺（SA）、中药（CM）、常规药物（CP）、康复治疗（RT）、电刺激（ES）、温针（WA）、电针联合中药（EA+CM）、手针联合常规药物（MA+CP）、手针联合中药和常规药物（MA+CM+CP）、手针联合推拿（MA+Massage）、电刺激联合康复治疗（ES+RT）、针刀（NK）、推拿（Massage）、手针联合电刺激（MA+ES）、电针联合温针（EA+WA）、手针联合康复治疗（MA+RT）、针刀联合康复治疗（NK+RT）、手针联合艾灸（MA+Moxibustion）、温针联合康复治疗（WA+RT）、中药联合常规药物（CM+CP）、火针（FA）、电针联合常规药物（EA+CP）、火针联合手针（FA+MA）、电针联合手针（EA+MA）、电针联合电刺激（EA+ES）、电针联合康复治疗（EA+RT）、电针联合康复治疗和常规药物（EA+RT+CP）、电针联合拔罐（EA+Cupping）、电针联合推拿（EA+Massage）以及电针联合刺络放血（EA+Bloodletting）。

偏倚风险评估显示，40项研究被评为低偏倚风险，54项为中等风险，无高风险研究。关于随机化过程，50项研究采用随机数字表法，40项研究报告了随机化但未指定方法，4项研究根据就诊顺序分配受试者。无一研究实施分配隐藏。由于干预措施的性质，盲法通常具有挑战性；仅6项研究报告了盲法程序，其余未提及盲法。无一研究进行意向性分析（ITT分析）。所有研究均提供了完整的结局数据，无选择性报告证据，且未检测到其他明显偏倚来源。

NMA结果

网络图

在网络图中，每个节点代表一个特定的干预措施，节点的大小与涉及该干预的研究数量成正比。较大的节点表明纳入的研究较多。连接两个节点的线表示相应干预措施之间的直接比较，线的粗细反映了比较研究的数量。较粗的线表示更多的研究。在四个结局指标的网络中形成了闭合环：总有效率、VAS、ODI和JOA。相比之下，IL-6和TNF-α未观察到闭合环。采用节点分裂分析评估闭合环内的不一致性。所有结局的后验残差偏差均等于1，表明模型成功收敛。对于某些结局（例如总有效率、VAS、ODI），P小于0.05表明可能存在局部不一致性，而对于其余终点，P超过0.05，表明无显著不一致性。

总有效率

66项研究报告了总有效率。NMA结果表明，与单独康复治疗（RT）相比，以下干预措施显著提高了LDH所致坐骨神经痛患者的总有效率：手针（MA）[MA vs RT: MD = 1.14, 95% CrI: (1.02, 1.28)]；电针（EA）[EA vs RT: MD = 1.13, 95% CrI: (1.01, 1.27)]；温针（WA）[WA vs RT: MD = 1.30, 95% CrI: (1.14, 1.51)]；手针联合中药（MA+CM）[MA+CM vs RT: MD = 1.31, 95% CrI: (1.16, 1.50)]；手针联合推拿（MA+Massage）[MA+Massage vs RT: MD = 1.31, 95% CrI: (1.12, 1.55)]；电刺激联合康复治疗（ES+RT）[ES+RT vs RT: MD = 1.31, 95% CrI: (1.10, 1.57)]；手针联合电刺激（MA+ES）[MA+ES vs RT: MD = 1.55, 95% CrI: (1.18, 2.10)]；电针联合温针（EA+WA）[EA+WA vs RT: MD = 1.34, 95% CrI: (1.09, 1.75)]；手针联合康复治疗（MA+RT）[MA+RT vs RT: MD = 1.32, 95% CrI: (1.17, 1.50)]；针刀联合康复治疗（NK+RT）[NK+RT vs RT: MD = 1.67, 95% CrI: (1.34, 2.17)]；手针联合艾灸（MA+Moxibustion）[MA+Moxibustion vs RT: MD = 1.26, 95% CrI: (1.12, 1.44)]；温针联合康复治疗（WA+RT）[WA+RT vs RT: MD = 1.25, 95% CrI: (1.02, 1.57)]；火针（FA）[FA vs RT: MD = 1.21, 95% CrI: (1.03, 1.42)]；电针联合常规药物（EA+CP）[EA+CP vs RT: MD = 1.35, 95% CrI: (1.05, 1.79)]；电针联合手针（EA+MA）[EA+MA vs RT: MD = 1.25, 95% CrI: (1.14, 1.40)]；电针联合电刺激（EA+ES）[EA+ES vs RT: MD = 1.48, 95% CrI: (1.24, 1.85)]；电针联合康复治疗（EA+RT）[EA+RT vs RT: MD = 1.27, 95% CrI: (1.15, 1.40)]；电针联合拔罐（EA+Cupping）[EA+Cupping vs RT: MD = 1.58, 95% CrI: (1.38, 1.83)]；电针联合刺络放血（EA+Bloodletting）[EA+Bloodletting vs RT: MD = 1.50, 95% CrI: (1.18, 2.02)]。相比之下，假针刺（SA）治疗导致总有效率显著降低[SA vs RT: MD = 0.61, 95% CrI: (0.43, 0.86)]。

SUCRA概率排序表明，电针联合拔罐疗法（EA+Cupping, 92.93%）是改善总有效率方面更有效的干预措施。

VAS评分

64项研究报告了基于VAS的结局。NMA结果表明，与单独康复治疗（RT）相比，LDH所致坐骨神经痛患者在以下干预后VAS评分显著降低：电刺激联合康复治疗（ES+RT vs RT: MD = ?1.26, 95% CrI [?1.45, ?1.07]）、针刀（NK vs RT: MD = ?0.93, 95% CrI [?1.54, ?0.32]）、手针联合康复治疗（MA+RT vs RT: MD = ?0.53, 95% CrI [?0.93, ?0.14]）、针刀联合康复治疗（NK+RT vs RT: MD = ?3.30, 95% CrI [?3.72, ?2.89]）、温针联合康复治疗（WA+RT vs RT: MD = ?3.09, 95% CrI [?3.79, ?2.40]）、电针联合手针（EA+MA vs RT: MD = ?0.45, 95% CrI [?0.85, ?0.05]）以及电针联合推拿（EA+Massage vs RT: MD = ?1.46, 95% CrI [?1.77, ?1.15]）。相反，以下干预后VAS评分显著增加：手针（MA vs RT: MD = 1.57, 95% CrI [1.21, 1.91]）、电针（EA vs RT: MD = 1.49, 95% CrI [1.16, 1.82]）、假针刺（SA vs RT: MD = 5.19, 95% CrI [4.62, 5.76]）、中药（CM vs RT: MD = 1.17, 95% CrI [0.67, 1.67]）、常规药物（CP vs RT: MD = 3.42, 95% CrI [3.06, 3.77]）、电刺激（ES vs RT: MD = 1.65, 95% CrI [1.21, 2.08]）、温针（WA vs RT: MD = 2.29, 95% CrI [1.79, 2.79]）、电针联合中药（EA+CM vs RT: MD = 0.33, 95% CrI [?0.06, 0.72]）、手针联合常规药物（MA+CP vs RT: MD = 2.65, 95% CrI [2.24, 3.06]）、手针联合中药（MA+CM vs RT: MD = 0.28, 95% CrI [?0.08, 0.65]）、手针联合电刺激（MA+ES vs RT: MD = 1.06, 95% CrI [0.59, 1.53]）、火针（FA vs RT: MD = 0.87, 95% CrI [0.35, 1.37]）、电针联合康复治疗（EA+RT vs RT: MD = 0.09, 95% CrI [?0.18, 0.36]）、电针联合拔罐（EA+Cupping vs RT: MD = 1.34, 95% CrI [0.75, 1.92]）以及电针联合刺络放血（EA+Bloodletting vs RT: MD = 0.65, 95% CrI [0.07, 1.23]）。

根据SUCRA的概率排序，降低VAS评分更有效的干预措施为：针刀联合康复治疗（NK+RT, 95.96%）> 温针联合康复治疗（WA+RT, 94.18%）> 火针联合手针（FA+MA, 90.15%）> 电针联合推拿（EA+Massage, 86.89%）。针刀联合康复治疗在缓解疼痛方面表现出更好的疗效。

ODI评分

27项研究报告了与ODI相关的结局。NMA显示，与单独康复治疗（RT）相比，LDH所致坐骨神经痛患者在以下干预后ODI评分显著降低：电刺激联合康复治疗（ES+RT vs RT: MD = ?7.52, 95% CrI [?8.02, ?7.02]）、手针联合康复治疗（MA+RT vs RT: MD = ?3.98, 95% CrI [?5.33, ?2.63]）以及电针联合拔罐（EA+Cupping vs RT: MD = ?9.08, 95% CrI [?15.38, ?2.80]）。相反，以下干预后ODI评分显著增加：手针（MA vs RT: MD = 12.22, 95% CrI [9.87, 14.60]）、电针（EA vs RT: MD = 8.20, 95% CrI [3.90, 12.52]）、中药（CM vs RT: MD = 4.60, 95% CrI [1.95, 7.27]）、常规药物（CP vs RT: MD = 16.64, 95% CrI [14.27, 19.03]）、电刺激（ES vs RT: MD = 13.90, 95% CrI [9.94, 17.87]）、手针联合常规药物（MA+CP vs RT: MD = 10.99, 95% CrI [8.32, 13.66]）、手针联合中药（MA+CM vs RT: MD = 3.61, 95% CrI [1.09, 6.13]）、手针联合推拿（MA+Massage vs RT: MD = 4.72, 95% CrI [3.20, 6.24]）、手针联合电刺激（MA+ES vs RT: MD = 9.39, 95% CrI [5.39, 13.38]）以及手针联合艾灸（MA+Moxibustion vs RT: MD = 9.66, 95% CrI [6.02, 13.28]）。

SUCRA概率排序表明，降低ODI更有效的干预措施为：电针联合拔罐（EA+Cupping, 98.03%）> 电刺激联合康复治疗（ES+RT, 96.33%）> 手针联合康复治疗（MA+RT, 88.60%）> 温针（WA, 82.49%），其中电针联合拔罐在改善功能障碍方面显示出最大益处。

JOA评分

10项研究报告了JOA结局。根据NMA，以下干预后JOA评分显著改善：电针联合中药（EA+CM vs RT: MD = 4.28, 95% CrI [1.46, 7.10]）、手针联合推拿（MA+Massage vs RT: MD = 2.06, 95% CrI [0.19, 3.92]）、电刺激联合康复治疗（ES+RT vs RT: MD = 5.16, 95% CrI [4.67, 5.65]）、温针联合康复治疗（WA+RT vs RT: MD = 2.81, 95% CrI [0.75, 4.88]）、电针联合电刺激（EA+ES vs RT: MD = 4.80, 95% CrI [2.07, 7.55]）以及电针联合康复治疗（EA+RT vs RT: MD = 5.00, 95% CrI [2.26, 7.74]）。

基于SUCRA的排序表明改善JOA评分的有效性顺序为：电刺激联合康复治疗（ES+RT, 88.27%）> 电针联合康复治疗（EA+RT, 85.02%）> 电针联合电刺激（EA+ES, 84.32%）> 电针联合中药（EA+CM, 74.93%），其中电刺激联合康复治疗是更有效的治疗方式。

IL-6水平

11项研究报告了IL-6。NMA结果显示，与手针（MA）相比，LDH所致坐骨神经痛患者在以下治疗后IL-6水平显著降低：电针（EA vs MA: MD = ?16.85, 95% CrI: ?20.69 to ?13.04）、电刺激（ES vs MA: MD = ?41.17, 95% CrI: ?46.36 to ?36.01）、温针（WA vs MA: MD = ?0.5, 95% CrI: ?0.75 to ?0.25）、手针联合中药（MA+CM vs MA: MD = ?15.38, 95% CrI: ?16.77 to ?14）、手针联合艾灸（MA+Moxibustion vs MA: MD = ?3.35, 95% CrI: ?5.91 to ?0.81）、火针（FA vs MA: MD = ?0.46, 95% CrI: ?0.68 to ?0.24）、电针联合手针（EA+MA vs MA: MD = ?24.04, 95% CrI: ?26.86 to ?21.24）以及电针联合电刺激（EA+ES vs MA: MD = ?49.88, 95% CrI: ?54.84 to ?44.94）。相反，常规药物（CP）治疗后IL-6水平显著增加（CP vs MA: MD = 5.99, 95% CrI: 1.61 to 10.37）。

SUCRA概率表明：电针联合电刺激（EA+ES, 99.99%）> 电刺激（ES, 90.00%）> 电针联合手针（EA+MA, 80.00%）> 电针（EA, 67.60%），表明电针联合电刺激在降低IL-6水平方面效果最显著。

TNF-α水平

11项研究提供了TNF-α数据。根据NMA，与手针（MA）相比，以下治疗后TNF-α水平显著降低：电针（EA vs MA: MD = ?16.85, 95% CrI: ?20.69 to ?13.04）、电刺激（ES vs MA: MD = ?41.20, 95% CrI: ?46.34 to ?36.02）、温针（WA vs MA: MD = ?0.5, 95% CrI: ?0.75 to ?0.25）、手针联合中药（MA+CM vs MA: MD = ?15.38, 95% CrI: ?16.77 to ?14）、手针联合艾灸（MA+Moxibustion vs MA: MD = ?3.36, 95% CrI: ?5.89 to ?0.8）、火针（FA vs MA: MD = ?0.46, 95% CrI: ?0.68 to ?0.24）、电针联合手针（EA+MA vs MA: MD = ?24.03, 95% CrI: ?26.88 to ?21.21）以及电针联合电刺激（EA+ES vs MA: MD = ?49.90, 95% CrI: ?54.82 to ?44.96）。相反，常规药物（CP）治疗后TNF-α水平增加（CP vs MA: MD = 6.01, 95% CrI: 1.64 to 10.4）。

SUCRA排序表明：电针联合电刺激（EA+ES, 99.99%）> 电刺激（ES, 90.00%）> 电针联合手针（EA+MA, 80.00%）> 电针（EA, 67.61%），其中电针联合电刺激在降低TNF-α方面效果最明显。

发表偏倚

通过比较调整漏斗图评估发表偏倚。图的对称分布表明无发表偏倚。

不良事件（AEs）

在94项纳入研究中，17项报告了不良事件（AEs）。35例患者出现皮下出血，15例出现血肿，13例报告晕针，11例出现胃肠道反应，5例出现皮疹，3例报告滞针，8例出现呕吐，4例出现低血压，8例报告头晕，4例出现腰肌痉挛，2例出现肢体麻木。20例患者中未报告具体不良事件。其中，43例不良事件发生在针刺联合其他疗法的研究中，而89例不良事件发生在手针、电针或常规药物等单疗法中。这些发现表明，涉及针刺的联合疗法可能比单疗法具有更高的安全性。

讨论

本研究纳入了94项评估针刺及相关疗法治疗LDH所致坐骨神经痛疗效的RCT，并进行了严格的质量评价和风险评估。总体而言，针刺联合其他治疗方式显示出优于康复治疗的疗效。在疼痛缓解方面，针刀联合康复治疗使VAS评分降低最多，表明它可能是缓解疼痛的更好干预措施。在功能改善方面，电针联合拔罐疗法使ODI评分降低最显著，表明其可能是改善功能状态和提高日常生活质量的最佳策略。在神经功能方面，电刺激联合康复治疗使JOA评分改善最明显，表明它可能是促进