术中唤醒麻醉联合三维重建技术在经皮穿刺球囊压迫术治疗三叉神经痛中的应用价值与临床疗效分析

　　本研究创新性地将术中唤醒麻醉与三维重建（3D）技术相结合，应用于经皮穿刺球囊压迫（PBC）治疗三叉神经痛（TN），证实该改良术式可实现术中实时评估疗效并调整策略，显著提高治愈率（97.1%）并降低复发率（7.1%），为TN的精准微创治疗提供了安全高效的新方案。

　　

Abstract

Objective

探讨术中唤醒麻醉与三维重建技术在经皮穿刺球囊压迫术（Percutaneous Microballoon Compression, PBC）治疗三叉神经痛（Trigeminal Neuralgia, TN）中的应用价值。

Methods

选取2019年至2022年间广东三九脑科医院收治的70例TN患者，所有患者均采用术前及术中三维（3D）影像重建联合术中唤醒麻醉下PBC治疗。术中球囊压迫时间为3分钟，压迫后唤醒患者进行疗效评估，并根据评估结果实时调整手术策略。术后疼痛缓解程度采用Brisman标准评价。

Results

术后即刻疼痛完全消失者68例，显著缓解2例，有效率100%，治愈率97.1%。60例术后出现患侧面部麻木，6–12个月内均有不同程度缓解或消失。11例出现唇部疱疹（15.7%），1例面部血肿（1.4%），3例术后出现精神症状（4.3%），均在1–2周内恢复。4例患侧咀嚼肌无力（5.7%），均在术后6个月内恢复正常。随访36–60个月，5例（7.1%）出现患侧疼痛复发。

Conclusion

唤醒麻醉联合3D重建技术用于PBC手术可为TN治疗提供更安全、有效的选择。

Introduction

三叉神经痛（TN）主要表现为三叉神经支配区域的短暂性、发作性剧烈疼痛，性质多样，呈电击样、针刺样、切割样或灼烧样，严重影响患者生活质量及学习工作能力。疾病早期通常采用口服药物治疗，但因耐药性及副作用，最终常需手术治疗。

经皮穿刺球囊压迫术（PBC）是目前较常用的TN微创手术方法，由Mullan等人于1983年提出。PBC具有操作简单、微创、费用低、全麻下无痛、可重复性强等优点。对于年老体弱、难治性复发性疼痛、不耐受开颅手术或微血管减压术（Microvascular Decompression, MVD）后复发的患者，PBC可作为首选手术方案。

经过近四十年的临床实践，多项研究报道了PBC术后并发症，如术侧感觉减退或感觉异常、咀嚼肌无力、角膜反射减弱、外展神经麻痹及颅内出血等。这些并发症的发生与穿刺部位、方向、深度、球囊具体位置、大小及压迫时间密切相关。因此，在实施PBC过程中，术中穿刺过程及球囊位置、形态、大小和压迫时间的控制尤为重要。此外，TN是一种以主观症状为特征的疾病，疼痛和缓解程度无法客观量化。在全麻下手术时，无法知晓患者的主观感受变化，无法评估手术效果。局部麻醉不能完全解决穿刺针进入三叉神经半月节和球囊扩张时产生的剧烈疼痛。此外，患者对手术的焦虑、紧张和恐惧会导致术中不适，影响其配合，可能引起血压和心率波动，对手术安全性和有效性产生负面影响。

本研究提出一种改良的PBC手术技术，将术中唤醒麻醉与3D重建相结合。术前和术中使用3D重建技术确保穿刺成功、球囊定位精确和形态满意。术中在唤醒麻醉辅助下与患者沟通，确认手术效果。该改良手术方法应用于70例TN患者的治疗，旨在探索一种更安全、有效的PBC手术辅助方法，以期进一步推广其应用。

Materials and Methods

Clinical Data

Basic Information

70例TN患者于2019年1月至2022年3月入住本中心。纳入标准：根据《国际头痛疾病分类》第三版（ICHD-3, 2018）诊断为经典TN和继发性TN。排除标准：继发性TN（肿瘤和多发性硬化）。患者特征见表1。

Radiological Examination

术前进行三维计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）影像重建（飞利浦64层CT，扫描层厚设置为0.75–1mm。使用Extended BrillianceTM工作站软件进行颅骨三维重建，操作简单，几分钟内即可完成）。颅骨重建后，测量卵圆孔大小（图1A和B）、卵圆孔至三叉神经孔的距离（图1C）以及卵圆孔深度（图1D）。70例中，卵圆孔短径范围为2.1 mm至6.5 mm，中位数为3.8 mm（四分位距[IQR] 3.1–4.8mm）；长径范围为4.2 mm至11.8 mm，中位数为5.6 mm（IQR 4.9–6.1mm）。最大卵圆孔为6.5 mm × 11.8 mm，最小为2.1 mm × 4.2 mm。

Surgical Methods-The Same Surgical Approach Was Applied to All Patients

Preoperative Preparation

患者术前禁食6小时。全身麻醉诱导后，患者取仰卧位，头稍后仰约10–15度。

Anesthesia Implementation Details

静脉注射瑞芬太尼（Remifentanil）0.8–1.2μg/kg。肌松药：静脉注射罗库溴铵（Rocuronium）0.6–1.0mg/kg。麻醉药：静脉注射环丙酚（Cyclopropylphenol）0.4–0.6mg/kg。对于年老体弱或ASA III–IV级患者，剂量应减少至0.2–0.4mg/kg，缓慢给药（约10秒）。快速顺序诱导、气管插管和机械通气后，术中维持采用持续输注瑞芬太尼[1.2–12μg/(kg·h)]和环丙酚[0.4–0.6 mg/(kg·h)]，不使用肌松药。维持麻醉药的剂量根据生命体征监测变化进行调整。所有维持麻醉药在成功穿刺、球囊成形并压迫三叉神经节3分钟后停用。患者通常在10–15分钟内苏醒。整个手术过程所需麻醉时间约为25至30分钟。

Puncture Site

采用Hartel前路穿刺法。穿刺点位于患侧口角外侧约2.5cm处。另确定两个参考点：同侧瞳孔下方约0.5cm处和颧弓水平外耳道前约3cm处。

Puncture Procedure

使用深圳秦源公司的CTZ-14号穿刺针进行穿刺。在美国GE公司双C臂数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA）X光机透视引导下，将穿刺针导入卵圆孔。必要时使用DSA X光机进行颅底3D重建以确认穿刺针在卵圆孔的位置（使用集成InSpace 3D软件，体素大小范围为0.1–1 mm）。

Balloon Formation and Compression Process

取出穿刺针芯，将5号球囊导管插入Meckel's腔。随后向球囊腔内注入0.2–0.4 mL造影剂。必要时使用DSA X光机进行3D重建以确认球囊在Meckel's腔内的位置。然后，向球囊内注入更多造影剂，直至其呈现理想的梨形（图2A）。进行全面的3D重建以确认球囊形状（图2B）。注入球囊的造影剂体积约为0.45 mL至1.0 mL，球囊压迫时间约为3分钟。

The intraoperative anesthesia awakening process

在麻醉医师监护下，术中唤醒患者。同时，取出喉罩，穿刺针保留在原位（图2C），开始与患者沟通。对于术前有明显触发点的患者，刺激这些触发点并触摸术前疼痛发作区域（图2D）。询问患者是否感到患侧麻木或疼痛。对于术前无明显触发点的患者，同时触摸患侧和健侧，请患者比较两侧感觉，特别注意患侧感觉是否减退或麻木。如果未诱发疼痛或患侧明显麻木，则可结束手术。如果患者仍感到疼痛或缺乏麻木感，可重新调整球囊导管的大小和形状，再额外压迫30秒至3分钟。达到预期效果后再次与患者沟通。达到预期效果后，拔出穿刺针，压迫穿刺点数分钟，并应用无菌敷料。观察患者是否有并发症，如患侧眼球运动障碍或结膜充血。

Postoperative Outcome Assessment

术后使用Brisman标准评估疼痛缓解程度。完全治愈：无疼痛，无需用药；显效：疼痛缓解率>90%，偶尔仍需服药。疼痛缓解率使用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）计算：术前VAS评分减去术后VAS评分，除以术前评分，所得值即为缓解率。

Results

Intraoperative Observation

在3D重建辅助下，所有患者均成功穿刺卵圆孔，球囊导管完全进入Meckel's腔。所有患者术中均成功实施唤醒麻醉。其中，69例球囊呈梨形或类梨形形态（图3A和B），1例呈花生形（图3C）。麻醉唤醒后，6例患者报告仍存在疼痛症状。因此，重新充盈球囊以维持对三叉神经节的压迫。其中4例持续压迫60秒，2例持续90秒，之后疼痛症状消失。术中球囊体积中位数为0.59mL（IQR 4.6–7.1mL）。

Postoperative Conditions

术后，68例患者疼痛症状完全消失（包括球囊呈花生形的患者），2例显效。有效率100%，治愈率97.1%。未观察到严重并发症。最常见的并发症是患侧面部麻木（70例中有60例），在6–12个月内缓解或消失。其他并发症详见表2。

Follow-up

本研究中，术后住院时间为2至3天。随访36–60个月。其中有5例疼痛复发（7.1%）。2例显效患者均在1个月内未干预情况下疼痛消失。在60例术后出现面部麻木的患者中，所有患者在6–12个月内均有不同程度缓解或消失。随访60个月后，82%（49/60）的患者面部麻木消失。观察到术后麻木的患者疼痛复发率较低（表3）。

Discussion

本研究首次探索将影像3D重建与唤醒麻醉相结合用于PBC手术。使用术前和术中影像重建技术确保穿刺成功、球囊形态满意，并在唤醒麻醉辅助下进行手术，可在术中确认手术结果。本研究中70例TN患者接受此改良PBC治疗后，根据Brisman标准，术后即刻有效率100%，完全治愈率97.1%。相关文献报道PBC术后疼痛缓解率约为82%至97.1%，而术后3至5年复发率常大于20%。相比之下，本组显示出更高的有效率和治愈率，以及更低的复发率（7.1%）。术中和术后均未发生颈内动脉破裂或颅内出血等严重并发症。

本研究使用3D重建技术确保PBC手术中成功穿刺卵圆孔。PBC手术的第一步是成功穿刺卵圆孔和Meckel's腔。研究揭示成人卵圆孔存在显著个体差异。存在卵圆孔过小或附近骨刺等情况，可能导致穿刺失败。穿刺过浅影响手术效果，穿刺过深则可能导致各种手术并发症，如颅内出血、动眼神经损伤或外展神经损伤。本研究中，术前进行CT 3D重建技术，直观观察卵圆孔附近骨骼情况，测量卵圆孔大小和深度，并确定卵圆孔至三叉神经孔的大致深度，为穿刺做好充分准备。穿刺时，使用DSA X光机进行3D重建，可使用测量工具测量进针深度，确保穿刺针顺利到达卵圆孔，从而降低穿刺风险，避免穿刺失败。

3D重建还确保了PBC手术中球囊形态满意和定位正确。术中获取梨形球囊对手术成功至关重要。在传统PBC手术中，球囊可视化定位借助于传统C臂机，球囊是否呈“梨形”只能在标准侧位图像上判断，可能需要术中反复调整头位来完成。本研究中，使用DSA机进行3D重建，可以精确确定球囊的具体位置、球囊3D形态与周围组织的关系。此外，它能够从多个角度直接观察球囊形态，确保球囊呈梨形。与使用C臂机进行穿刺和球囊成形的传统引导相比，使用三维重建提高了穿刺和球囊成形的效率，确保球囊处于正确位置，从而降低了手术并发症的风险。这对于颅底解剖异常可能造成穿刺困难的病例尤其有益。此外，术前和术中3D重建仅需常规CT 3D扫描，利用CT和DSA系统内置的3D重建软件，操作简单，学习曲线短，不增加手术成本，是一种易于掌握和推广的技术。

唤醒麻醉不仅提高了患者舒适度，还允许实时评估手术结果，从而提高了手术成功率。与患者沟通以确定压迫时间是否合适并评估手术效果。这允许决定终止手术或调整手术策略，以及及时发现相关并发症。在本组患者中，球囊压迫3分钟后在唤醒麻醉下进行疼痛评估，发现6例患者患侧仍存在明显疼痛。随后在唤醒麻醉下继续压迫三叉神经节，疼痛症状消失。如果使用常规麻醉，这6例患者术后可能持续存在三叉神经痛，从而使治愈率降低约8.6%（6/70）。可以推断，这些结果不仅与术中三维图像重建引导的球囊形状和定位精度有关，还与唤醒麻醉下调整球囊后对三叉神经节的再次压迫密切相关。

尽管在PBC手术中获得梨形球囊被认为是手术成功的关键因素，但有时球囊未能呈现梨形配置。这种情况可能是由于球囊移位，使其位于Meckel's腔外，这可能导致术后疼痛缓解率较低，且术中难以确认手术效果。术中三维重建可以清晰确定球囊的正确位置；此外，球囊压迫后唤醒患者可以立即评估手术结果。本系列中1例患者术中球囊呈花生形（图3C）。使用术中三维重建，我们确认了球囊位于Meckel's腔内。辅以唤醒麻醉，患者术后疼痛症状完全消失，并且在60个月的随访期内未观察到复发。这表明在特殊情况下，球囊不一定呈梨形；然而，确认球囊位于Meckel's腔内并在唤醒麻醉下进行评估可以增强外科医生成功完成手术的信心。

关于并发症，PBC被认为通过破坏神经纤维结构产生镇痛效果，其疗效取决于神经纤维破坏的程度。主要机制是球囊对大有髓神经纤维的机械压迫，导致感觉神经纤维损伤。在本组病例中，60例患者（86%）术后出现患侧面部麻木，发生率相对较高。这种现象可能与手术过程中为追求理想球囊形态而反复调整球囊形态、位置和压迫时间有关。此外，如果术中唤醒患者后疼痛尚未缓解，可能会进行延长压迫时间或调整球囊位置等额外操作，可能导致感觉神经纤维更严重的损伤。本组统计分析也显示，出现面部麻木的患者疼痛复发率较低。近期报道强调了一种改良的经皮球囊压迫（PBC）技术。与传统方法相比，该技术对感觉神经纤维造成更大损伤，从而获得更好的长期疗效。可以假设，感觉神经纤维损伤越严重，疼痛缓解可能越好，尽管这与面部麻木的概率更高相关。PBC中的机械压迫主要影响感觉神经纤维，对运动神经纤维损伤极小。因此，本组病例中咀嚼肌无力的情况很少，仅报告4例，均在6个月内恢复正常。单纯疱疹与压迫和潜伏在三叉神经节中的疱疹病毒再激活密切相关。PBC过程中可能发生三叉神经心脏反射（Trigeminocardiac Reflex, TCR），表现为心率显著下降和血压降低。这种生理反应导致全身和脑血液循环调整，血液被重新分配到大脑，脑血流量增加。本组中术后出现短暂精神症状的患者，在手术过程中观察到明显的TCR。推测短时间内脑血流量的增加可能导致相关不良症状，如短暂性精神症状。值得注意的是，本组未发生动眼神经障碍、颈动脉破裂或脑出血等主要并发症，这可能归功于三维重建技术的辅助。

Conclusion

本研究首次利用改良的PBC手术结合3D重建和唤醒麻醉治疗TN。总体治愈率和有效率处于高水平，且未发生严重并发症。本研究旨在为改良PBC技术提供一种易于实施的替代方案。然而，本研究也有几个局限性。首先，由于研究数量有限，不可避免存在偶然性误差，可能给结果带来偏倚。其次，本研究倾向于回顾性分析，缺乏必要的对照组，存在显著局限性。必须客观评估异质性和发表偏倚；因此，未来需要进行大规模、设计良好的随机对照试验，并且需要进行多中心研究以验证我们的发现。

Abbreviations

3D, 三维; CT, 计算机断层扫描; DSA, 数字减影血管造影; MVD, 微血管减压; PBC, 经皮穿刺球囊压迫术; TN, 三叉神经痛。

Ethics Statement

本研究经广东三九脑科医院医学伦理委员会批准（批准号：2021-01-021）。所有参与者在纳入研究前均签署书面知情同意书，包括术中唤醒后可能出现的心理应激反应，以及必要时应提供的心理辅导。所有涉及人类参与者的程序均符合机构和国家研究委员会的伦理标准，并遵循1964年《赫尔辛基宣言》及其后的修正案或类似的伦理标准。

Disclosure

作者声明无利益冲突。