竖脊肌平面阻滞与胸肌神经阻滞在乳腺癌患者乳房切除术中的镇痛效果比较：一项多中心回顾性队列研究

　　本回顾性多中心研究比较了竖脊肌平面阻滞（ESP）与胸肌神经阻滞（PECS）在乳腺癌乳房切除术患者的术后镇痛效果。研究发现两种阻滞方式在住院期间阿片类药物总消耗量（MME）、PACU疼痛评分、术后恶心呕吐（PONV）发生率、住院时长及术后6个月内慢性疼痛发生率等方面均无显著差异。研究结果挑战了PECS阻滞优于ESP阻滞的传统认知，为临床个体化选择区域麻醉方案提供了重要依据。

　　

背景

乳腺癌是美国女性最常见的恶性肿瘤之一，年发病人数超过28.7万。乳房切除术作为主要治疗手段，常伴随显著的急性术后疼痛，可能导致恢复延迟、慢性术后疼痛风险增加以及慢性阿片类药物依赖。研究表明，高达三分之一的乳房切除术患者可能发展为持续性术后疼痛，因此积极的急性疼痛管理至关重要。

近年来，筋膜平面阻滞技术逐渐取代椎旁阻滞和胸段硬膜外麻醉成为乳房切除术镇痛的主流选择。胸肌神经阻滞（PECS）作为筋膜平面阻滞的一种，已被证明在乳腺手术中具有与椎旁阻滞相当的术后镇痛效果。竖脊肌平面阻滞（ESP）是近年来新兴的筋膜平面技术，最初用于治疗慢性胸神经病理性疼痛和电视辅助胸腔镜手术术后疼痛。由于其操作简便、安全性高且潜在镇痛效果良好，ESP阻滞在乳腺和胸科手术中的应用日益普及。

方法

本研究采用多中心回顾性队列设计，遵循加强流行病学观察性研究报告规范（STROBE指南）。研究纳入2017年至2020年间在北加州Kaiser Permanente医疗系统21家医疗中心接受乳房切除术的517例乳腺癌患者，其中428例接受PECS阻滞，89例接受ESP阻滞。主要观察指标为住院期间阿片类药物总消耗量，以吗啡毫克当量（MME）计算。次要观察指标包括住院时间、麻醉后监护室（PACU）疼痛评分、PACU术后恶心呕吐（PONV）发生率、30天再入院率以及术后6个月内乳房切除后疼痛的发生情况。

研究排除了年龄小于18岁、术中同期进行其他手术（如乳房重建、妇科手术）、急诊手术、入组不满一年以及接受两种不同神经阻滞或外科医生局部浸润麻醉的患者。所有数据均通过电子病历系统（EpicTM）收集，并使用多变量分析和逆概率处理加权（IPTW）进行统计学处理。

结果

患者基线特征显示，ESP组与PECS组在年龄、性别、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术类型、慢性疼痛史、合并症评分及手术侧别等方面均无显著差异。种族/民族分布存在差异，PECS组非西班牙裔白人比例较高（59.6% vs 41.6%），而ESP组亚洲人、黑人和西班牙裔患者比例较高。

主要结局指标分析显示，ESP组住院期间阿片类药物中位消耗量为53 MME（IQR：38-80 MME），PECS组为60 MME（IQR：30-82.5 MME），两组间无显著差异（p=0.63）。多变量分析证实，阻滞类型与住院期间阿片类药物总消耗量无显著关联（p=0.26）。IPTW敏感性分析结果保持一致（p=0.87）。多变量线性回归显示，手术时间延长、肥胖、皮质类固醇使用和慢性疼痛史与较高的住院阿片类药物使用量相关，而亚洲和黑种人种族/民族以及年龄与较低的阿片类药物使用相关。

次要结局指标分析发现，ESP组手术时间显著长于PECS组[中位数（IQR）120（95-155）分钟 vs 96（76-126.5）分钟，p<0.01]，但PACU停留时间较短[144（113-208）分钟 vs 177（120.5-259）分钟，p=0.01]。两组在PACU平均和最高疼痛评分、PACU PONV发生率、住院时间、30天全因再入院率以及术后6个月内乳房切除后疼痛发生率方面均无显著差异。值得注意的是，ESP组患者更频繁地接受加巴喷丁类药物、氯胺酮、硫酸镁和皮质类固醇等非阿片类镇痛辅助用药。

讨论

本研究旨在探讨ESP阻滞与PECS阻滞在乳腺癌乳房切除术患者阿片类药物使用和住院时间方面的差异。与假设相反，研究发现两种阻滞方式在住院阿片类药物总消耗量方面无显著差异。多变量分析（含和不含IPTW）在调整人口统计学、临床和手术特征后，均显示住院阿片类药物消耗量无显著差异。尽管ESP组手术时间较长，但该组患者PACU停留时间较短，而总住院时间无差异。

研究结果与近期一项meta分析存在差异，该分析显示ESP阻滞组术后24小时内阿片类药物需求显著高于PECS阻滞组，且术后0-2小时、6小时和12小时疼痛评分较高。这种差异可能源于研究人群和镇痛方案的不同。本研究人群中以改良根治术为主的患者较少，且采用了围术期多模式镇痛方案，允许临床医生酌情使用各种非阿片类镇痛药。因此，如果PECS阻滞确实比ESP阻滞具有更好的术后镇痛效果，这种优势在本研究设置中也过于微小而无法显现。

本研究对乳房切除术患者的疼痛管理策略具有重要启示。研究结果挑战了一种阻滞技术明显优于另一种的传统认知，揭示了围术期疼痛管理的复杂性。阿片类药物使用、疼痛评分、住院时间和临床结局的相似性表明，医生在选择区域麻醉技术时具有更大的灵活性。这种灵活性结合以患者为中心的方法，强调了共享决策制定的价值。研究还支持采用超越特定阻滞技术的多模式镇痛策略，使医生能够根据手术技术、患者特征和机构实践的差异量身定制全面的疼痛管理方案。

局限性

本研究存在若干局限性。大多数患者在术后24小时内出院，出院后的疼痛评分和阿片类药物消耗量未常规收集，因此两种阻滞方式的比较仅限于住院期间。回顾性研究设计面临各种偏倚或数据记录错误的限制，可能引入混杂因素。外科医生对术后观察时间的偏好、局部麻醉剂的类型和容量以及辅助用药等因素未纳入研究，可能影响研究结果。重要的局限性是缺乏确认阻滞成功的一致记录，可能引入镇痛结果的变异性。最后，研究未调整外科医生和麻醉医生的经验因素。

结论

本研究显示，在接受乳腺癌乳房切除术的患者中，ESP阻滞与PECS阻滞在术后镇痛药物使用方面无显著差异。两种阻滞技术均有助于实现及时的当日出院，为外科医生和麻醉医生在乳房切除术患者的区域麻醉方法选择上提供了灵活性。

缩写说明

ESP：竖脊肌平面阻滞；PECS：胸肌神经阻滞；MME：吗啡毫克当量；PACU：麻醉后监护室；PONV：术后恶心呕吐；EMR：电子病历；ICD-10：国际疾病分类第十版；IPTW：逆概率处理加权。