左束支区域起搏改善起搏器依赖患者左心房功能：基于斑点追踪与三维超声的前瞻性队列研究

　　本研究通过前瞻性队列设计，结合二维斑点追踪超声（2D-STE）与实时三维超声（RT-3DE）技术，系统评估左束支区域起搏（LBBAP）对起搏器依赖患者左心房功能及左心室同步性的影响。结果表明，与右室间隔部（RVSP）或心尖部起搏（RVAP）相比，LBBAP可显著改善左心房应变、左心室同步性及舒张功能，降低新发房颤风险，为生理性起搏策略提供了重要循证依据。

　　

研究背景与目的

左束支区域起搏（LBBAP）是近年来兴起的一种生理性起搏技术，旨在通过恢复希浦系统传导改善心脏同步性。然而，其对于左心房（LA）功能的影响尚缺乏系统评估。本研究利用二维斑点追踪超声（2D-STE）和实时三维超声（RT-3DE）技术，前瞻性比较LBBAP、右室间隔起搏（RVSP）和右室心尖起搏（RVAP）对起搏器依赖患者左心房结构、功能及左心室同步性的影响。

研究方法

研究纳入2021年1月至7月在北京安贞医院接受双腔起搏器植入的90例左心室射血分数（LVEF）正常患者，根据起搏部位分为LBBAP组、RVSP组和RVAP组，每组30例。所有患者基线资料无显著差异。通过超声心动图、6分钟步行试验（6MWD）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）检测及电生理参数记录，评估术前及术后6个月的心脏功能变化。

起搏技术操作与评估

LBBAP采用SelectSecure 3830电极导线和C315鞘管系统，在右前斜位30°透视下通过“九分区法”精确定位。成功标准包括：V1导联呈QR/Qr型、刺激至左心室激活时间（Stim-LVAT）≤75 ms、QRS时限<130 ms，并记录到左束支电位。RVSP和RVAP则按常规方法植入。术后通过心电图及心内电信号验证起搏效果。

左心房功能与结构变化

术后6个月，LBBAP组左心房储备应变（LASr）和收缩期应变（LASct）较基线显著改善（LASr: 28.17±10.12% → 35.4±17.17%, P=0.024；LASct: ?12.03±2.15% → ?17.53±7.37%, P=0.045），而RVSP和RVAP组则出现恶化。左心房容积指数（LAVI）在LBBAP组保持稳定（37.55±10.32 vs 34.04±10.72, P=0.324），而在RVAP组显著上升。RT-3DE数据显示，LBBAP组左心房最大容积（LAVmax）和最小容积（LAVmin）无显著变化，表明LBBAP能有效保护左心房结构和功能。

左心室同步性与功能评估

通过2D-STE测定的全局纵向应变（GLS）和全局圆周应变（GCS）在LBBAP组术后保持稳定（GLS: ?19.34±2.17% → ?20.47±3.23%, P=0.093；GCS: ?32.83±5.87% → ?29.82±8.76%, P=0.494），而RVSP和RVAP组均显著下降。同步性参数如纵向Tε-dif和圆周Tε-dif在LBBAP组显著优于其他两组（纵向Tε-dif: 31.31 ms vs 104.04 ms vs 135.52 ms, P<0.0001）。RT-3DE分析的收缩不同步指数（SDI）包括Tmsv-16SD、Tmsv-12SD和Tmsv-6SD均显示LBBAP组同步性最佳（P<0.05）。Bull’s eye图进一步证实LBBAP组各节段收缩时间差异最小。

舒张功能与临床指标改善

LBBAP组E/e′比值显著降低（12.61±3.8 → 10.85±3.75, P=0.014），提示左心室舒张功能改善；RVAP组则显著恶化（16.96±3.79 vs 14.40±7.11, P=0.001）。6分钟步行距离（6MWD）在LBBAP组增加最显著（403.00±98.46 m → 469.34±59.32 m, P=0.015）。NT-proBNP水平在LBBAP组稳定，而RVSP和RVAP组显著上升。LBBAP组新发房颤发生率（3/30）低于RVSP组（5/30）和RVAP组（7/30）。

机制讨论

LBBAP通过恢复生理性电传导，减少左心室机械不同步，从而降低左心房压力和壁应力，延缓心房纤维化进程，这可能是其改善左心房功能、降低房颤风险的核心机制。此外，LBBAP维持了左心室全局应变和同步性，避免了传统右室起搏导致的心室重构恶化。

研究局限性

本研究为单中心、小样本前瞻性队列，随访时间较短（6个月）。未来需开展多中心随机对照试验，延长随访时间，进一步验证LBBAP的长期获益及安全性。

结论

LBBAP是一种更符合生理的起搏方式，能显著改善起搏器依赖患者的左心房应变、左心室同步性及舒张功能，降低新发房颤风险，具有重要的临床推广价值。