转移性肾细胞癌一线TKI单药治疗策略：基于IMDC风险分层的疗效与毒性平衡新视角

　　对于不适合免疫治疗的转移性肾细胞癌患者，来自国际研究团队的最新研究深入探讨了一线TKI单药治疗策略。该研究通过平衡临床疗效与生活质量考量，证实了根据IMDC风险分层选择TKI的重要性：低危患者优选tivozanib实现优质生存，中高危患者则适用高效但需管理毒性的cabozantinib。这项研究为个体化治疗决策提供了关键循证依据。

　　

在选择不适合免疫治疗的转移性肾细胞癌(mRCC)患者的一线治疗方案时，酪氨酸激酶抑制剂(TKI)单药治疗仍是重要选择。治疗决策需精准平衡临床疗效与生活质量(QoL)，这对预后良好的患者尤为关键。

TKI药物在二十多年前获批以来，彻底改变了mRCC的治疗格局。真实世界研究和临床实践表明，不同TKI存在显著差异，这些差异有助于指导治疗选择和以患者为中心的决策。

对于国际mRCC数据库联盟(IMDC)标准定义的 favorable risk（低危）患者，其肿瘤通常对TKI反应良好。这类肿瘤主要依赖血管生成通路，因此对TKI的敏感性高于中高危群体。欧美指南均将TKI单药列为一线治疗选项。低危患者中位总生存期(OS)可达40.9个月，显著优于中危组(24.1个月)和高危组(10.9个月)。鉴于患者可能持续接受数年系统治疗，选择能保障生活质量的方案至关重要。

高度选择性的VEGF受体(VEGFR)抑制剂tivozanib被认为是这类患者的优选方案，这也符合欧洲肿瘤内科学会(ESMO)和德国指南的推荐。最新网络荟萃分析显示，tivozanib具有最理想的安全性特征，其毒性显著低于其他一线TKI。更好的耐受性意味着更少的3-4级不良事件(AEs)，从而提升治疗依从性并降低减药或中断治疗频率。

在关键性TIVO-1研究中，仅4%患者因AEs停用tivozanib，而CABOSUN研究中cabozantinib的停药率达20%。虽然不同研究对AEs的评估标准存在差异，但tivozanib治疗组的腹泻、手足综合征和疲劳发生率确实最低——这一发现在临床实践中得到验证。

在主要临床终点方面，tivozanib、pazopanib和sunitinib的中位OS相当，且均展现出显著的疾病控制率。值得注意的是CABOSUN研究排除了低危患者。tivozanib可实现高达85%的临床缓解率。当OS相当时，耐受性特征就成为指导治疗选择的重要依据。

对于一线tivozanib进展的患者，二线使用cabozantinib是理想选择。这种序贯治疗策略让患者在一线治疗阶段获得更优质的生活质量。英国真实世界研究显示，低危患者一线使用tivozanib的无进展生存期(PFS)达23个月。

对于IMDC中高危患者，其疾病通常更具侵袭性且体能状态较差。高达半数患者无法接受到二线治疗的现象，凸显了一线治疗决策的极端重要性——这支持了在该群体中优先考虑疗效而非耐受性的观点。

多靶点TKI药物cabozantinib（抑制MET、VEGFR和AXL通路）是该群体的强力一线选择。通过同时阻断血管生成和与肿瘤细胞存活、侵袭及转移相关的信号通路，该药物可克服既往VEGF靶向治疗的耐药机制。这一特性对高危mRCC尤为重要，因为侵袭性生物学特征往往限制单通路抑制剂的疗效。

CABOSUN研究证实，在中高危mRCC患者中，cabozantinib相较VEGF抑制剂sunitinib显著改善PFS。METEOR研究进一步显示该药物对骨转移患者具有特殊优势，在该亚组中表现出更好的PFS和疾病控制率。基于这些证据，cabozantinib成为中高危患者的优选一线治疗方案。

综上所述，TKI单药治疗在mRCC领域仍具有重要价值，特别是当基于IMDC风险分层进行精准选择时。tivozanib凭借其卓越耐受性和持续疾病控制能力，成为低危患者的理想选择；而cabozantinib则为中高危患者提供强效治疗。最终，将治疗方案与患者特征、治疗目标和生活质量考量相结合，才是实现个体化精准治疗的核心所在。