CNCT19 CAR-T细胞疗法在复发/难治侵袭性B细胞淋巴瘤中的长期疗效与安全性研究

　　本综述系统分析了CNCT19（一种新型抗CD19 CAR-T细胞疗法）在复发/难治侵袭性B细胞淋巴瘤（R/R aggressive B-cell lymphoma）患者中的长期疗效与安全性。研究显示，该疗法具有较低的细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性（CRES）发生率，最佳客观缓解率（ORR）达75%，完全缓解（CR）率43.8%，2年总生存（OS）率43.8%，展现了持久的疾病控制潜力，尤其为高龄、合并症或中枢神经系统（CNS）受累患者提供了新选择。

　　

引言

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的类型，占病例的30–40%。尽管50–60%的病例在一线免疫治疗后可以治愈，但对一线或挽救治疗难治，或在自体造血干细胞移植（auto-HSCT）后12个月内复发的患者预后极差。嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法为复发/难治（R/R）DLBCL患者带来了突破，与传统挽救策略相比显著提高了缓解率和生存率。

目前所有批准用于R/R大B细胞淋巴瘤（LBCL）的CAR-T细胞产品均靶向CD19，使用源自FMC63单克隆抗体的单链可变片段（scFv）。本研究开发了一种新的抗CD19 CAR-T细胞（CNCT19），使用源自HI19α克隆的不同scFv，结合CD19的不同表位。体外研究表明，即使在低至1:3的效应靶比（E:T）下，源自HI19α克隆的CAR-T细胞仍能在24小时内快速消除CD19⁺白血病细胞。CNCT19细胞（CNCT19s）使用4-1BB作为共刺激域，并在成人和儿童R/R B细胞急性淋巴细胞白血病（ALL）患者中显示出良好的疗效。2023年11月，CNCT19（inaticabtagene autoleucel）获得中国国家药品监督管理局批准用于治疗成人R/R B细胞ALL。2017年，我们开展了一项研究者发起的试点研究，评估CNCT19s在R/R CD19阳性侵袭性B细胞淋巴瘤患者中的安全性和疗效。本文报告了该研究的结果和长期随访数据。

方法

伦理批准

研究方案经血液病医院研究所伦理委员会批准（批准号：QT2016003）。本研究遵循《赫尔辛基宣言》和良好临床实践原则。所有患者在入组前提供书面知情同意。该试验在ClinicalTrials.gov注册为NCT03029338。

研究设计和程序

在这项前瞻性、单中心临床试验中，年龄18–70岁、经过至少一线治疗后R/R CD19阳性侵袭性B细胞淋巴瘤患者，包括曾接受自体（auto-）或异基因（allo-）造血干细胞移植（HSCT）的患者，符合入组条件。排除活动性中枢神经系统（CNS）淋巴瘤、已知系统性血管炎、活动性自身免疫疾病或原发/继发性免疫缺陷患者。所有患者需通过免疫组化或流式细胞术确认淋巴瘤细胞CD19阳性。

获得知情同意后，采集参与者外周血样本（20–200 mL）进行T细胞分离和CNCT19s制备。在CNCT19s制备过程中，患者可根据治疗医师决定接受桥接治疗。所有患者在CNCT19s回输前接受氟达拉滨（25–30 mg/m²/天，第4、3、2天）和环磷酰胺（350 mg/m²/天，第4、2天）的淋巴细胞清除化疗。试验最初设计招募10名患者，探讨两个目标剂量水平：5 × 10⁶ T细胞/kg或10 × 10⁶ T细胞/kg。基于良好的安全性和初步疗效结果，研究扩展至额外10名患者，进一步评估CNCT19s输注的安全性和疗效。考虑到CAR阳性细胞计数能更精确测量输注的CNCT19s，患者11–15分配接受10 × 10⁶ T细胞/kg剂量以进一步评估安全性，而患者16–20接受调整至4 × 10⁶ CAR T细胞/kg的输注。

安全性和细胞动力学评估

本研究的主要目的是确定安全性特征，特别关注细胞因子释放综合征（CRS）和CAR-T细胞相关脑病综合征（CRES），依据CAR-T细胞治疗相关毒性工作组制定的标准进行评估。其他毒性根据不良事件通用术语标准（CTCAE）4.03版评估。CNCT19扩增通过流式细胞术在输注后第4、7、14、21、28天及后续随访日定量。

疗效评估

次要终点包括根据Lugano标准评估的客观缓解率（ORR）和完全缓解（CR）率。其他次要终点包括缓解持续时间（DOR）、无病生存（DFS）、无进展生存（PFS）和总生存（OS）。DOR定义为从首次CR或部分缓解（PR）至疾病进展（PD）或任何原因死亡的时间。DFS定义为从首次CR至疾病进展或任何原因死亡的时间。PFS定义为从CNCT19s输注至发生PD或任何原因死亡的时间间隔。OS定义为从CNCT19s输注至任何原因死亡日期的时间。

计算机断层扫描（CT）和氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/CT（PET/CT）用于反应评估。CT扫描在筛查、淋巴细胞清除化疗前、第1、2、3个月及之后第一年每3个月、第二年每6个月、之后每年进行一次，持续最多5年。所有患者在筛查、第2或3个月、第12个月及疑似进展时进行PET/CT扫描。Deauville评分4或5分视为阳性。研究治疗的疗效由研究者根据Lugano标准（2014）评估。基线有骨髓受累的患者，通过骨髓重新评估（包括免疫组化）确认CR。

统计分析

采用Wilson法确定缓解率的95%置信区间（95% CI）。PFS、DOR、DFS和OS的概率采用Kaplan-Meier法估计。连续变量采用Mann-Whitney非参数检验分析。分类数据采用Fisher精确检验评估。所有报告的P值均为双侧，P <0.05视为有统计学意义。统计分析使用SPSS（27.0版）和R软件（4.2.1版）进行。

结果

患者人口统计学和特征

2017年6月至2019年3月，共纳入20名R/R CD19阳性侵袭性B细胞淋巴瘤患者。组织学亚型诊断包括：14名（70%）非特指型弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL, NOS）、1名（5%）Richter转化、1名（5%）3B级滤泡性淋巴瘤（FL3B）、4名（20%）套细胞淋巴瘤（MCL）。考虑到MCL人群与LBCL人群在疗效和生存方面的差异，我们报告了16名患有原发或转化DLBCL或FL3B疾病患者的结果。中位年龄51岁（范围19–69岁），62.5%（10/16）为男性。大多数患者（13/16, 81.3%）处于疾病晚期，4名（25%）患者在入组时有骨髓受累。11名（68.8%）患者鉴定为双表达淋巴瘤（DEL；MYC ≥40%、BCL2 ≥50%的cut-off），其中1名有MYC和BCL2重排。12名患者中5名（41.7%）检测到TP53突变和/或缺失。患者既往接受中位3线（范围1–7）治疗。13名患者（81.3%）对末线治疗难治。两名患者接受CNCT19s作为二线治疗，但均对一线R-CHOP或R-DA-EPOCH方案难治。

CNCT19细胞的采集和回输

从外周血采集到CNCT19s输注的中位间隔为15.5天（范围9–42天）。两名患者接受5 × 10⁶ T细胞/kg剂量，九名患者接受10 × 10⁶ T细胞/kg剂量，五名患者接受4 × 10⁶ CAR T细胞/kg剂量。T细胞产品中CAR阳性T细胞的中位频率为42%（范围23–75%）。按CAR阳性T细胞数计算，16名患者输注的CNCT19s中位剂量为3.6 × 10⁶ 细胞/kg（范围1.8–6.5 × 10⁶ 细胞/kg）。

安全性特征

11名患者（11/16, 68.8%）出现CRS，均为1级。从CNCT19s输注到CRS发作的中位时间为3天（范围2–9天），中位持续时间为5天（范围3–14天）。18.2%的患者接受托珠单抗治疗CRS。一名患者发生CRES，特征为双侧远端肢体肌力减弱，行走和双手精细运动技能受损，无认知下降、计算能力降低或癫痫发作。该患者10年前有类似症状史，当时未明确诊断。皮质类固醇治疗后完全恢复。在CNCT19输注剂量低于（n=7）或高于（n=9）3 × 10⁶/kg的患者中，CRS发生率分别为57.1%和77.8%（P=0.596）。

其他常见治疗相关不良事件（TRAE）包括发热（81.3%,13/16）、中性粒细胞减少（68.8%, 11/16）、低丙种球蛋白血症（68.8%, 11/16）、低白蛋白血症（56.3%, 9/16）和血小板计数减少（50.0%, 8/16）。发生率10%或以上的3级或更高TRAE包括中性粒细胞减少（68.8%, 11/16）、血小板计数减少（31.3%, 5/16）、肺部感染（12.5%, 2/16）和食欲下降（12.5%, 2/16）。

疗效

最佳ORR和CR率分别为75.0%（95% CI, 50.5–89.8%）和43.8%（95% CI, 23.1–66.8%）。中位缓解时间为1个月（范围1–2个月）。CNCT19s输注后3个月时，ORR和CR率分别为62.5%（95% CI, 38.6–81.5%）和31.3%（95% CI, 14.2–55.6%）。对于接受CNCT19s剂量低于或高于3 × 10⁶ 细胞/kg的患者，ORR分别为71.4%（95% CI, 35.9–91.8%）和77.8%（95% CI, 45.3–93.7%）（P>0.999），CR率分别为42.9%（95% CI, 11.8–79.8%）和44.4%（95% CI, 15.3–77.3%）（P>0.999）。

截至2023年5月10日，从CNCT19s输送到数据截止日的中位随访时间为54.0个月（95% CI, 56.7–65.3个月）。中位PFS、DOR、DFS和OS分别为6.0个月（95% CI, 0.8–11.2个月）、10.0个月（95% CI, 0–32.6个月）、未达到（NR, 95% CI, NR–NR）和11.0个月（95% CI, 0–22.8个月）。2年PFS、DOR、DFS和OS率分别为37.5%（95% CI, 13.8–61.2%）、50.0%（95% CI, 21.8–78.2%）、85.7%（95% CI, 59.8–100%）和43.8%（95% CI, 19.5–68.1%）。随后，两名患者在CNCT19治疗后第27个月出现CR后复发。估计5年PFS、DOR、DFS和OS率分别为25.0%（95% CI, 3.8–46.2%）、33.3%（95% CI, 6.6–59.9%）、57.1%（95% CI, 20.4–93.8%）和37.5%（95% CI, 13.8–61.2%）。

对于达到最佳缓解CR或PR的患者，中位PFS分别为NR（95% CI, NR–NR）和6.0（95% CI, 0–12.4）个月，中位OS分别为NR（95% CI, NR–NR）和11.0（95% CI, 6.7–15.5）个月。对于无缓解（疾病稳定[SD]或PD）的患者，PFS和OS均为1个月（95% CI, 不可估计[NE]–NE）。CNCT19s治疗后3个月时维持缓解的患者中位PFS为27.0（95% CI, 2.7–51.3）个月，OS为NR（95% CI, NR–NR），2年PFS和OS率分别为60.0%（95% CI, 29.6–90.4%）和60%（95% CI, 29.6–90.4%），估计5年率分别为40.0%（95% CI, 9.6–70.4%）和60.0%（95% CI, 29.6–90.4%）。

CNCT19s药代动力学与反应关联

外周血中CNCT19水平在输注后中位14天（范围7–21天）达到峰值。CNCT19s的中位最大扩增为245/μL（范围33–4689/μL），输注后0–28天曲线下面积（AUC_0–28d）中位数为2835/μL（范围258–38,779/μL）。治疗反应者与无反应者之间的CNCT19s AUC_0–28d（Z=?1.576, P=0.115）或峰值扩增（Z=?0.849, P=0.396）无显著差异。

CNCT19s治疗期间的细胞因子结果

在输注时及之后第2、4、7、14、21天以及第1、2、3个月评估血清细胞因子水平。外周血细胞因子峰值水平出现在：白细胞介素（IL）-2受体（IL-2R）中位7天、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）中位10.5天、IL-6中位10.5天、IL-8中位14天、IL-10中位7天。14名患者在CAR-T细胞输注后出现IL-6水平升高。治疗反应与细胞因子水平无显著相关性（P>0.05）。

CNCT19s进展后的治疗和结果

在PD或复发事件中，83.3%发生在CNCT19s输注后1年内。进展后治疗包括来那度胺、布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂、局部放疗和挽救化疗。从疾病进展到死亡的中位时间为1.5个月（范围0–37.0个月）。所有在CNCT19s治疗后1年内进展的患者均死于疾病，而两名在2年后复发的患者在CNCT19s输注后54个月和69个月时仍然存活。

CNCT19治疗后接受移植的患者结果

共五名患者在CNCT19s治疗后接受HSCT，包括三名allo-HSCT和两名auto-HSCT。两名达到最佳缓解PR的患者接受allo-HSCT，但分别在allo-HSCT后3个月和6个月出现PD，随后死于淋巴瘤。Richter转化患者在CNCT19s治疗后达到CR，随后接受allo-HSCT，但移植后3个月复发并死于淋巴瘤。关于两名接受auto-HSCT的患者，一名在CNCT19s治疗后CR状态接受移植，但移植后22个月（CNCT19后27个月）复发，目前在接受后续挽救治疗后存活。另一名患者CNCT19s治疗后达到PR，但后来出现局部疾病进展。局部放疗后达到CR，然后接受auto-HSCT，但移植后19个月再次复发，最终死于疾病。

长期随访期间的不良事件

低丙种球蛋白血症和B细胞再生障碍是CNCT19s治疗后最常见的长期不良反应。在CNCT19s治疗后存活超过3个月的患者中，低丙种球蛋白血症的中位持续时间为9个月（范围2–57个月），而B细胞再生障碍的中位持续时间为4个月（范围1–48个月）。值得注意的是，两名持续CR的患者在CNCT19s治疗后48个月和54个月出现持续性低丙种球蛋白血症，其中一名还有持续性B细胞再生障碍达48个月。CNCT19s输注后3个月时，两名患者（12.5%）出现延迟性3级或更高血细胞减少；两者均表现血小板减少，其中一名还有中性粒细胞减少。这两名患者的血计数分别在输注后4个月和7个月恢复至1级或更好。随访期间未报告严重感染。此外，一名患者在CNCT19s输注后54个月发生肺腺癌，数据截止时仍存活。

讨论

本研究报告了CNCT19s在R/R侵袭性B细胞淋巴瘤患者中的试点临床研究结果。CNCT19s表现出良好的安全性特征，所有CRS均为低级别。仅一名患者出现表现为远端肢体肌无力的CRES。中位随访54个月，最佳ORR和CR率分别为75%和43.8%。2年PFS和OS率分别为37.5%和43.8%。两名患者在2年后出现晚期复发，估计5年PFS和OS率分别为25%和37.5%。

CRS和CRES是CAR-T细胞治疗患者中常见的不良事件。在批准用于R/R LBCL的三种抗CD19 CAR-T细胞产品的关键研究中，ZUMA-1研究（axicabtagene ciloleucel, axi-cel）报告CRS发生率为93%，JULIET研究（tisagenlecleucel, tisa-cel）为58%，TRANSCEND NHL001研究（lisocabtagene maraleucel, liso-cel）为42%，3级或更高CRS分别发生在13%、22%和2%的患者中。CRES发生率在ZUMA-1研究中也最高（64%，其中≥3级占28%），而JULIET研究为21%（≥3级占12%），TRANSCEND NHL001研究为30%（≥3级占10%）。axi-cel使用CD28共刺激域被认为是其CRS和CRES发生率高于tisa-cel和liso-cel的潜在原因，因为与4-1BB相比，CD28可促进体内快速而强劲的CAR-T细胞增殖。CNCT19s使用4-1BB作为共刺激域，在本试点研究中表现出良好的安全性，3级或更高CRS/CRES的发生率似乎低于三种已批准的抗CD19 CAR-T细胞产品。CNCT19s在与auto-HSCT同时使用时也表现出优异的安全性，所有CRS病例均为低级别，仅8%的患者经历3级或更高CRES。

在这项试点研究中，CNCT19s表现出与商业抗CD19 CAR-T细胞产品相当的缓解率，后者在其关键试验中显示最佳ORR为53–83%，最佳CR率为40–58%。长期随访显示，25%的患者持续缓解并存活，表明CNCT19s治疗具有治愈潜力。尽管我们的研究包括一线治疗失败的患者，但只有两名参与者符合这一标准。整个队列的中位既往治疗线数为三。此外，入组的一线治疗后患者均为难治性疾病，意味着对挽救治疗反应的可能性较低。我们还纳入一名Richter转化患者，认为对CAR-T细胞治疗反应较差。该患者在CNCT19s治疗后达到CR，但在allo-HSCT后复发，表明仍需改进该亚组患者的疗效策略。两名患者在两年后复发，数据截止时仍存活。ZUMA-1研究的5年随访中也观察到两年后发生的晚期复发，所有患者在数据截止时均存活。由于大多数进展或复发发生在CAR-T细胞治疗后两年内，并与不良结局相关，两年后复发的患者可能表明预后相对良好。

五名患者在CNCT19s治疗后接受HSCT，包括四名疾病反应者和一名疾病进展者。不幸的是，所有患者在HSCT后均经历疾病进展，包括三名接受allo-HSCT的患者，表明HSCT在这些高度难治患者中的疗效有限。最近，两项联合auto-HSCT与CAR-T细胞治疗的研究在R/R LBCL中显示出良好的疗效，最佳ORR和CR率分别为90.5–92%和72–81%，2年PFS和OS率分别为62.3–83.3%和68.5–90.5%。联合治疗中观察到CAR-T细胞扩增强化、效应记忆CAR-T细胞分化加速以及CAR-T细胞长期耗竭形成减少。此外，在伴有TP53畸变或CNS受累的病例中观察到联合治疗的疗效改善。这些发现为CAR-T细胞治疗时代auto-HSCT的应用提供了宝贵信息。

本研究存在一些局限性。首先，仅纳入16名患者，选择偏倚可能影响CNCT19s疗效和安全性的评估。例如，与JULIET（55%难治）、ZUMA-1（26%原发难治淋巴瘤）和TRANSCEND NHL001试验（44%从未达到CR）相比，本研究入组了更高比例的难治病例（81.0%对最近一线治疗难治，68.8%对所有既往治疗难治），这可能降低了观察到的CNCT19s疗效。其次，四名患者在CAR-T细胞治疗反应后接受移植，可能影响CAR-T细胞后缓解持续时间的评估。然而，所有三名接受allo-SCT的患者在移植后3–6个月内复发，表明对缓解持续时间评估的影响可能有限。

总之，本研究描述了CNCT19s在R/R侵袭性B细胞淋巴瘤患者中的良好安全性和相当疗效。长期随访表明CNCT19s在该队列中具有潜在治愈能力。此外，考虑到与当前批准产品相比CRES和3级或更高CRS的风险较低，CNCT19s可能是老年患者、有合并症个体或CNS受累者的理想选择。此外，由于CNCT19s靶向不同的CD19表位，它们可能为FMC63衍生抗CD19 CAR-T细胞治疗后CD19阳性复发患者提供可行的第二次CAR-T细胞治疗选择。目前正在进行一项CNCT19s在R/R CD19阳性侵袭性B细胞淋巴瘤中的关键2期、多中心新药申请研究（NCT04586478），将为该制剂提供更全面的疗效和安全性数据。

资助

本研究得到中国医学科学院医学科学创新基金（CIFMS 2021-I2M-1-041和2023-I2M-C&T-B-109）资助。

致谢

我们感谢患者及其家属和护理人员参与试验。我们感谢Juventas Cell Therapy Ltd.提供CNCT19细胞。

利益冲突

无。