综述：程序性镇静的进展：从传统药物到新型药理学方法

　　本综述系统梳理了程序性镇静与镇痛（PSA）领域的最新进展，对比了传统药物（如咪达唑仑、丙泊酚、氯胺酮）与新型药物（如瑞马唑仑、右美托咪定、艾司氯胺酮）的药理学特性及临床安全性，为麻醉医师和非麻醉专业操作者提供了基于循证证据的用药指导，特别强调了新型药物在减少呼吸抑制、血流动力学波动等不良反应方面的优势。

　　

程序性镇静的演进脉络

程序性镇静与镇痛（Procedural Sedation and Analgesia, PSA）已成为诊断与治疗性操作中不可或缺的环节。理想的镇静药物需具备起效迅速、作用时长可预测、不良反应少及恢复质量高等特性，然而现有药物均无法完全满足所有条件。从早期广泛使用的水合氯醛（Chloral Hydrate）到现代新型化合物，PSA药物的发展始终致力于提升可控性与安全性。

传统镇静药物的临床地位与局限

咪达唑仑（midazolam）作为苯二氮?类代表药物，通过增强γ-氨基丁酸（GABA）能神经传递产生镇静作用，但其呼吸抑制风险及老年患者中代谢延迟问题仍值得关注。丙泊酚（propofol）以其起效快、恢复迅速的特点成为内镜镇静的主流选择，但注射痛、呼吸抑制及血压下降等副作用限制了其在低监测环境下的应用。氯胺酮（ketamine）通过拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体产生分离麻醉效果，兼具镇痛作用，但可能引发拟精神病反应及唾液分泌增多。依托咪酯（etomidate）虽对血流动力学影响小，却因抑制11β-羟化酶而可能导致肾上腺皮质功能抑制。

新型药物的突破性进展

瑞马唑仑（remimazolam）作为超短效苯二氮?类药物，可被组织酯酶快速水解，其呼吸抑制风险显著低于传统药物，且拥有特异性拮抗剂氟马西尼（flumazenil）提供安全保障。右美托咪定（dexmedetomidine）作为高选择性α₂肾上腺素能受体激动剂，提供"合作性镇静"效果，尤其适用于呼吸道风险较高的患者，但其缓慢的起效时间（25–45分钟）限制了其在紧急操作中的应用。艾司氯胺酮（esketamine）作为氯胺酮的右旋异构体，镇痛效力更强且幻觉发生率更低。环丙酚（ciprofol）作为丙泊酚结构类似物，显著减轻注射痛的同时保持相似药代动力学特征。

实验阶段药物的开发方向

依托咪酯衍生物ABP-700与ET-26仍处于研究阶段，其核心设计理念在于保留母体化合物血流动力学稳定性的同时，通过分子结构修饰降低肾上腺皮质抑制风险。这些药物体现了靶向化设计在麻醉药开发中的重要性。

逆转剂的安全支持作用

氟马西尼可快速逆转苯二氮?类药物的镇静效果，但需注意其可能引发焦虑、心悸等撤药反应。建议采用滴定式给药方式以平衡疗效与安全性。

非麻醉专业人员的实践考量

随着PSA在手术室外场景的广泛应用，急诊医师、重症医师及介入科医师需熟练掌握气道管理技术与药物药理特性。在气道支持受限的场景中，右美托咪定或低浓度笑气（nitrous oxide）更具安全性优势；而丙泊酚等强效药物则应严格限于具备高级生命支持条件的环境中使用。

未来发展与临床意义

新型镇静药物通过改善治疗窗、提升药代动力学可预测性及降低器官特异性毒性，正逐步推动PSA实践模式的转型。然而，不同研究间存在的异质性（如人群特征、评价标准差异）导致直接比较证据仍显不足。未来需开展更多头对头比较研究，为临床药物选择提供更精准的循证依据。