40年单中心经验揭示家族性腺瘤性息肉病管理成果的显著改善

　　本刊推荐：为解决家族性腺瘤性息肉病(FAP)早期诊断与治疗策略优化问题，研究人员开展了一项跨越40年(1982-2023)的单中心回顾性研究。结果显示：近期组(2007-2023)较早期组(1982-2006)实现了更早诊断(平均年龄29.7岁 vs 35.6岁)、更低结直肠癌(CRC)发生率(32.1% vs 59.8%, p=0.003)和更低死亡率(9.5% vs 19.5%)。研究表明通过家系筛查、预防性手术和腹腔镜技术应用，显著改善了FAP患者预后。

　　

在遗传性结直肠癌综合征中，家族性腺瘤性息肉病(Familial Adenomatous Polyposis, FAP)虽然仅占结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)总负担的不足1%，但其终身患癌风险极高，成为困扰患者和临床医生的重大健康问题。这种由APC基因种系突变引起的常染色体显性遗传病，以结直肠内成百上千枚腺瘤性息肉为特征，若不及时干预，几乎100%会发展为CRC。传统的管理方式面临诸多挑战：患者确诊时多已出现症状，CRC合并率高，手术时机把握困难，且长期随访中硬纤维瘤和十二指肠肿瘤等肠外病变严重影响生存质量。

为了系统评估FAP管理策略的演进效果，巴西圣保罗大学医学院医院结直肠外科的Fábio Guilherme Campos教授团队开展了一项历时40年的单中心回顾性研究。研究人员通过分析1982-2023年间收治的176例FAP患者的临床资料，比较了早期(1982-2006)和近期(2007-2023)两个时间段在诊断时机、手术方式、并发症及长期结局等方面的差异，旨在验证专业化门诊建立后是否真正改善了患者预后。

研究采用了回顾性队列分析设计，主要技术方法包括：1)从结直肠单元数据库提取1982-2023年间接诊的FAP患者医疗记录；2)按时间分段比较(1982-2006年vs 2007-2023年) demographic数据和手术结局；3)统计方法使用Student's t检验、Kruskal-Wallis检验、Pearson卡方检验和Fisher精确检验分析组间差异；4)主要观察指标包括诊断年龄、症状持续时间、CRC发生率、手术方式选择(IPAA、IRA、TPCI)、腹腔镜应用比例以及长期死亡率等。

研究结果

患者 demographics 特征

共纳入176例接受手术治疗的FAP患者，早期组92例，近期组84例。两组在性别分布和种族构成上无显著差异。近期组治疗平均年龄(29.7岁 vs 35.6岁)和诊断平均年龄(30.1岁 vs 33.6岁)均呈现年轻化趋势，30岁以下患者比例更高(52.4% vs 42.4%)，但未达到统计显著性。

临床特征演变

家族史阳性率从67.3%升至78.5%。特别值得注意的是，因家系聚集而接受检查的患者比例显著增加(26.1% vs 57.1%, p=0.02)，而因症状就诊的比例明显下降(73.9% vs 42.8%, p=0.0001)。相应地，无症状患者比例大幅提升(40.5% vs 6.5%, p=0.0001)，症状持续时间显著缩短(10.6 vs 21.5个月, p=0.0001)。最重要的改善体现在CRC关联率从59.8%降至32.1%(p=0.003)。

年龄分层CRC发生率

按年龄段分析显示，CRC发生率随年龄增长而增加，但在近期组各年龄段均有所下降，特别是在41-50岁(40% vs 90.9%, p=0.02)和51-60岁年龄段(37.5% vs 100%, p=0.02)差异显著。

手术治疗趋势

170例患者接受了经典术式：回肠储袋肛管吻合术(IPAA, 49.4%)、全结肠切除回直肠吻合术(IRA, 38.2%)和全结直肠切除末端回肠造口术(TPCI, 12.3%)。随时间推移，IPAA应用率显著增加(29.8% vs 69.8%, p=0.0001)，而TPCI(19.5% vs 4.8%, p=0.005)和IRA(50.5% vs 25.3%, p=0.01)减少。腹腔镜手术比例从10.3%大幅提升至92.7%(p=0.0001)。

手术并发症

总体并发症发生率为21.7%，两组间无显著差异(17.2% vs 26.5%, p=0.19)。再手术率为7.0%，IPAA和IRA间无差异(9.5% vs 6.1%)。无围手术期死亡病例。

长期死亡率

总死亡率为14.7%，近期组呈现下降趋势(9.5% vs 19.5%, p=0.08)。CRC相关死亡在所有患者中从11.9%降至4.8%，占所有死亡原因的比例从61.1%降至50%。同时，非CRC死亡原因比例增加(38.9% vs 50%)。硬纤维瘤诊断率增加(22.6% vs 9.8%, p=0.002)，而十二指肠癌诊断率下降(2.4% vs 8.7%, p=0.10)。

研究结论与讨论

本研究通过40年的数据对比，清晰展示了FAP管理领域的显著进步。这种改善主要归因于三个关键因素：持续对家庭成员进行教育指导以实现早期诊断、预防性手术治疗降低CRC关联率，以及微创技术的广泛应用带来更好的短期结果。

值得注意的是，虽然腹腔镜手术比例大幅提升，但总体并发症率并未增加，表明技术成熟度已能够保证手术安全。IPAA成为主流术式反映了对生活质量重视程度的提高，尽管其并发症率相对较高，但良好的功能结果和极低的储袋癌变风险使其成为多数患者的优选方案。

死亡率的下降主要得益于CRC相关死亡的减少，这直接证明了早期干预的有效性。然而，随着患者生存期延长，硬纤维瘤和十二指肠肿瘤等肠外病变的管理变得愈发重要。近期组硬纤维瘤诊断率的增加可能反映了诊断意识的提高和影像学技术的进步，而非实际发病率的上升。

研究的局限性包括样本量相对较小（虽然是南美最大队列）、缺乏遗传学数据来指导个性化治疗决策，以及单中心设计可能限制结果的普适性。未来需要多中心研究验证这些发现，并整合基因型数据以进一步优化治疗策略。

总之，这项研究证明了通过系统化的家系筛查、适时预防性手术和微创技术的应用，能够显著改善FAP患者的长期预后。研究结果支持在资源有限 settings 中建立专科门诊和登记系统的价值，为FAP的规范化管理提供了重要循证依据。