综述：屈光手术后白内障手术：成功的原则

　　本综述系统阐述了屈光术后白内障手术的核心挑战与应对策略。文章重点解析了角膜光学特性改变、人工晶状体（IOL）度数计算精准性下降等关键问题，并详细介绍了现代计算公式（如Barrett True-K No History）、角膜成像技术解读及个性化IOL选择（包括矫正老视型IOL（Presbyopia-correcting IOLs）、可调式人工晶状体（LAL）和小孔径人工晶状体（Small-aperture IOLs））的最新进展，为临床医生成功管理此类复杂病例提供了全面指导。

　　

屈光手术后白内障手术：成功的原则

随着全球范围内接受过角膜屈光手术（包括放射状角膜切开术（RK）、激光原位角膜磨镶术（LASIK）、 photorefractive keratectomy（PRK）和角膜屈光性透镜切除术（KLEx））的患者数量持续增长，白内障专科医生越来越多地会遇到这类有既往手术史的患者。这个特殊群体给白内障手术带来了独特的挑战，其核心问题在于角膜光学特性的改变、眼内透镜（IOL）度数计算的可预测性降低，以及患者对术后视觉质量抱有更高期望。

outcomes of cataract surgery after corneal refractive surgery

研究表明，与未手术角膜相比，有角膜屈光手术史的患者其屈光结果的准确性较低。大规模注册研究数据显示，尽管术后平均矫正远视力（CDVA）在两组间相似，但既往有屈光手术史的患者在白内障术后发生CDVA下降的可能性是前者的2.5倍。近期一项大型回顾显示，既往接受过近视性LASIK或PRK的患者中，仅有不到75%其屈光结果能达到目标屈光度的±0.50 D范围内，而对于未手术的“原始”角膜，这一比例通常能达到80%或更高。既往接受过远视治疗的患者，其结果的预测性甚至更差。

challenges in cataract patients with prior refractive surgery

此类患者面临的挑战是多方面的。首先，眼表问题和干眼症非常普遍。干眼会降低角膜测量的可靠性，进而影响IOL计算的准确性，并可能降低患者对术后效果的满意度。因此，术前必须对干眼进行仔细管理和治疗。

其次，屈光手术会诱导角膜像差和角膜屈光力的改变。彗差（Coma）和球面像差（Spherical Aberration, SA）是基于Zernike多项式的高阶像差（Higher-Order Aberrations, HOAs）。近视性消融倾向于增加正球面像差，而远视性消融则增加负球面像差，两者都可能诱导彗差，尤其是远视性消融。这些光学变化必须通过选择合适的IOL和精确计算度数来应对。选择一个其球面像差特性能够补偿已改变的角膜光学特性的IOL，对于避免视觉质量的进一步下降至关重要。

interpreting corneal imaging following refractive surgery

优化手术结果的第一步是进行全面的角膜成像评估，以确定既往屈光手术的类型和切削模式。角膜地形图至关重要，其用途包括：（1）识别既往的切削类型，这决定了最佳的IOL计算公式路径；（2）预测/测量球面像差；（3）确定角膜散光的模式、方向和大小。这些数据对于IOL计算和选择是必需的。角膜厚度测量图是地形图的辅助手段，可用于识别视觉结果不佳的风险，并确定在术后出现屈光误差时进行激光增强手术的资格。

通过前表面曲率图和厚度图可以区分切削模式。近视切削导致中央角膜变平，而远视治疗则导致中央变陡且最薄点向周边移位。切线曲率图在识别这些模式方面优于轴向曲率图，因为它能更好地描绘从中心到周边的局部曲率变化。此外，上皮厚度映射是一个有用的辅助工具。近视切削特征性地表现为中央扁平区域的上皮增厚，而远视治疗后的角膜则显示中央陡峭区域的上皮变薄和周边上皮增厚。

角膜地形图还有助于识别可能导致更差视觉结果的风险因素。 surgeon应能够确定角膜散光的大小、规则性及其视觉影响，怀疑既往屈光手术的并发症（如切削区偏心、中央岛、瓣并发症、不完全透镜取出、PRK后 haze、界面瘢痕和屈光手术后角膜膨隆）以及是否存在高阶像差（HOA）。当不对称的曲率表现在光学区和瞳孔区内时，不规则散光就具有视觉显著性。

intraocular lens power calculation in eyes with prior refractive surgery

IOL度数计算仍然是管理有角膜屈光手术史的白内障患者中最具挑战性的步骤。传统的IOL公式通常会导致术后出现令人意外的屈光误差：近视矫正后出现远视意外，远视矫正后出现近视意外。这些显著的误差推动了新公式和新技术的发展。

为解决这些挑战而开发的公式主要分为几类：基于历史数据的公式；基于聚散度的公式（可进一步分为结合历史数据和当前角膜屈光力值的公式、不使用历史数据仅使用前角膜测量的公式、以及不使用历史数据但使用前后角膜测量的公式）；基于网络的计算器；结合光线追踪软件的公式；以及基于机器学习的公式。

在当前临床实践中，纯粹基于历史数据的公式很少使用，既因为历史数据的可获得性有限，也因为其效果通常不如现代公式。最广泛使用的公式，如Haigis-L、Barrett True-K和Potvin-Hill，都是基于聚散度且仅使用前角膜测量。对于近视消融，近期一项荟萃分析表明，Barrett True-K No History、Masket和OCT公式效果更优。对于远视消融，使用Barrett True-K No History似乎也能获得更有利的结果。因此，我们推荐获取Barrett True-K No-History的计算结果，并至少再获取一个其他表现最佳公式的计算结果进行综合判断。

selection of IOL type

为既往有屈光手术的患者选择最佳的IOL需要一个个性化的方法，综合考虑先前的激光治疗、角膜像差特性、散光的规则性和光学质量，并与患者的期望相结合。没有一种镜片适合所有情况，仔细评估对于实现安全和满意的结果至关重要。

匹配角膜的球面像差特性与植入的IOL的球面像差特性对于优化白内障术后的视觉质量至关重要。当存在角膜正球面像差时，建议使用非球面IOL。当球面像差为负值时，具有零球面像差的IOL更合适。此外，在具有高角膜彗差的眼睛中，像差中性的非球面IOL可能是最佳选择。

astigmatism correction

在白内障手术时有效管理散光对于实现最佳屈光结果和最大化患者满意度至关重要。既往有激光视力矫正史的患者可能出现不规则散光。如果在中央角膜存在明确定义的陡峭子午线，散光矫正型（Toric）IOL仍然是一个可靠且有效的选择。当满足特定标准时，Toric IOL可以将残留散光减少到≤0.50 D的比例可高达84%，与未手术角膜的结果相似。角膜松弛切口，包括 limbal relaxing incisions（LRIs）和 arcuate keratotomy（AK），是白内障手术中矫正散光的替代方法。

presbyopia-correcting strategies in patients with previous refractive surgery

历史上，有角膜屈光手术史的患者曾被认为是矫正老视型IOL（Presbyopia-correcting IOLs）的不良候选人，原因是激光诱导的高阶像差（HOA）与衍射或先进光学设计可能产生叠加效应，以及IOL计算不准确的可能性更大。然而，IOL技术的进步以及显示良好结果的研究鼓励了这些镜片在屈光术后患者中更频繁地使用。

pseudophakic monovision

单视（Monovision）通常使用传统的单焦点镜片植入，将主导眼矫正为 emmetropia（正视），非主导眼矫正为近视（通常为-0.75至-1.75 D），以改善中距离或近视力。它经常提供给那些在激光视力矫正（LVC）中成功实现单视并希望在白内障手术后保持相同状态的患者。

presbyopia-correcting IOLs

矫正老视型IOL在过去十年中不断发展，出现了新的设计，包括衍射型三焦点（trifocal）以及衍射或非球面延展景深（Extended Depth of Focus, EDOF）镜片。尽管有这些进步，在激光视力矫正后实现白内障手术的最佳结果和患者满意度仍然是一个挑战。研究表明，高达47%的既往有LVC史并植入矫正老视型IOL的患者对结果不满意。对比敏感度降低和光晕等眩光现象增加是导致不满意的主要原因。

trifocal IOLs

关于三焦点IOL在既往有角膜屈光手术史的眼睛中的 outcomes 的研究文章很少。虽然一些在精选患者中的研究显示了良好的结果，但其他研究显示高达20%的眼睛矫正视力下降，且屈光准确性较低。此外，三焦点镜片对残留的屈光不正容忍度较低，必须考虑到该人群在白内障手术后需要进行激光增强手术的可能性增加。

extended depth of focus (EDOF) IOLs

EDOF IOL的设计旨在改善中距离视力，不以衍射方式分光，目标是减少对远视力的影响和诱导光晕现象。据信它能提供一个更宽容的选择，特别适用于具有残留角膜像差和屈光不正的眼睛。多项研究报道了EDOF镜片在角膜屈光术后眼中的良好结果。

light adjustable lenses (LALs)

可调式人工晶状体（LAL）为屈光术后患者提供了一个有前景的选择，因为它能够在术后对屈光结果进行微调，解决了该人群IOL度数计算准确性的挑战。LAL是一种由光敏硅胶材料制成的单焦点IOL，允许使用 targeted ultraviolet light 的光传输设备进行术后屈光调整。多项研究评估了第二代LAL在LASIK/PRK术后眼中的效果，显示调整后屈光结果得到显著改善。

small-aperture IOLs: Apthera (Bausch & Lomb)

小孔径IOL采用针孔机制来扩展景深，并提高对残留屈光不正、像差和不规则散光的耐受性。尽管在屈光术后眼中的数据有限，但其光学设计表明，它对于角膜不规则或地形图表现处于临界但仍希望一定程度脱镜的患者具有潜在益处。

conclusion

接受过角膜屈光手术的患者现在进行白内障摘除术的数量不断增加，凸显了清晰了解该人群面临的挑战及其管理方法的必要性。尽管在诊断技术、IOL计算方法和镜片技术方面取得了进步，但这些眼睛的屈光结果仍然不如没有既往手术史的眼睛。新兴技术，如可调式人工晶状体（LAL），可能为个性化定制提供新的机会。持续创新和高质量的研究对于完善患者选择、优化公式选择以及改善这一不断增长的白内障患者群体的视觉效果至关重要。掌握角膜成像技术是实现最佳效果的第一步。