综述：眼内异物（IOFB）临床管理的最新进展

　　本综述系统总结了过去十年眼内异物（IOFB）管理的最新循证进展，重点涵盖流行病学特征、诊断评估（如非对比螺旋CT薄层扫描）、围手术期抗生素预防（全身及玻璃体内给药）、手术时机选择（建议24小时内一期修复联合IOFB取出），并详细解析了前/后段IOFB的手术策略（包括晶状体管理、取出路径选择及PFCL、粘弹剂、MMC等术中辅助技术）及多种创新器械应用（磁体基、支架、篮钳、双器械交接等技术），为眼科创伤领域的临床实践提供全面更新。

　　

引言

眼内异物（IOFB）是眼科创伤中极具挑战性的急重症，常导致严重并发症、显著致残率及社会经济负担。全球疾病负担研究2019数据显示，IOFB的年龄标准化发病率（ASIR）呈下降趋势（1990-2019年EAPC为-0.93%），但2008年后出现显著回升。年轻男性为主要受累群体（85-100%），工伤（41-90%）和家庭意外（26-30%）为主要致伤场景，锤击（32-80%）、电动工具（18-63%）及武器爆炸（3-31%）为核心机制。IOFB以金属材质为主（48-89%），多位于眼后段（58-86%），常伴发创伤性白内障（36-79%）和穿透性损伤（88.8%）。

诊断评估

IOFB诊断需结合详尽病史（致伤机制、防护情况）、眼科检查（视力、瞳孔、裂隙灯及眼底评估）及多模态影像学检查。临床检查中高达55%的IOFB难以直接发现，非对比螺旋CT薄层扫描（0.625-1.25 mm层厚）成为首选影像学手段，检测灵敏度达95%。超声生物显微镜（UBM）、前段OCT（AS-OCT）可用于隐匿性前段IOFB定位，而MRI禁用于金属异物。眼外伤评分（OTS）是预后评估的重要工具，初始视力、眼球破裂、眼内炎、视网膜脱离及相对传入性瞳孔缺陷均为关键预后因素。术前视网膜电图（ERG）可能预测金属IOFB的视功能结局，但急性期应用受限。

隐匿性与疑难病例

迟发性IOFB可表现为铁质沉着症（18天至数年）、慢性葡萄膜炎、角膜水肿、甚至伪装为视网膜坏死或脉络膜 melanoma。铁质沉着症典型体征包括虹膜异色、瞳孔散大、白内障、继发性青光眼及视网膜色素变性，ERG b波振幅降低可早于临床体征。医疗纠纷分析显示，61.4%的眼科创伤诉讼涉及开放性眼外伤，其中55.6%与IOFB相关，强调对高风险职业人群保持高度警惕的必要性。

抗生素预防

初始管理需涵盖破伤风预防、镇痛及止吐。系统性广谱抗生素应尽早启用，覆盖革兰阳性（葡萄球菌、Bacillus、链球菌）及革兰阴性（假单胞菌、肠杆菌）病原体。推荐静脉万古霉素（1g q12h）联合头孢吡肟（2g q12h）或头孢他啶（1g q8h）方案，青霉素过敏者可选用氟喹诺酮类。IOFB相关眼内炎风险显著增高，建议术中辅助玻璃体内注射万古霉素+头孢他啶，避免氨基糖苷类视网膜毒性。术后需联合局部抗生素（如莫西沙星）、皮质类固醇及睫状肌麻痹剂。

手术时机

眼球开放伤修复应在24小时内完成，可降低眼内炎发生几率（OR=0.30）。IOFB取出时机虽存争议，但一期联合手术（24小时内）被广泛推荐。军事环境下延迟取出虽报道良好结局，但民用场景异物污染风险更高，且热损伤对微生物的灭活作用不具普适性。

前段IOFB手术

前房IOFB建议经角膜缘切口取出，避免原伤口扩大致医源性损伤。粘弹剂可维持前房深度、保护内皮并辅助异物松动。睫状沟或房角异物需借助房角镜、UBM或AS-OCT精确定位，经角膜切口联合深层巩膜压陷或眼内镜技术可提升取出安全性。软性接触镜保护晶状体技术、虹膜平台支撑策略均为有效辅助手段。

后段IOFB手术

后段IOFB取出现已广泛采用经睫状体平坦部玻璃体切除术（PPV）内路法，其优势包括并发损伤处理（如玻璃体积血、视网膜裂孔）、炎症介质清除及直视下操作安全性。微创玻璃体手术系统（23G/25G）可实现经结膜无缝合操作。术中辅助技术包括：

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  全氟化碳液体（PFCL）：1 mL覆盖后极部，既可抵御异物坠落冲击（界面张力偏转效应），又可浮托异物远离黄斑；

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  粘弹剂： cohesive 类（如1.4%透明质酸钠）充填玻璃体腔，延缓异物坠落速度150倍，并提供操作缓冲空间；

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  丝裂霉素C（MMC）：0.04%溶液局部应用5分钟，可能降低增生性玻璃体视网膜病变（PVR）发生率（13% vs 62-89%）。

手术路径与晶状体管理

取出路径分为：

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  后路法：经巩膜切口，适用于无晶状体损伤病例，但可能伴发低眼压、视网膜嵌顿、脉络膜出血等风险；

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  前路法：经角膜/角巩膜切口，需联合晶状体切除，尤其适合大尺寸IOFB，减少后路并发症。

晶状体处理遵循Moon算法：无损伤或周边混浊者尽量保留；显著混浊、眼内炎或前段PVR者行一期切除。超声乳化优于大切口手术，提供更稳定眼内压及囊袋内人工晶体（IOL）植入机会。二期IOL植入允许炎症消退后更精确测算。

器械与技术创新

近年涌现多种创新技术：

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  磁体技术：包括磁接力传递、磁化玻切头吸引、磁化显微钳（Alcon 23G/25G钳磁化效率最佳）；

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  支架技术：IOL平台阻挡（推镜侧边后囊开口输送）或虹膜承托策略，避免异物后坠；

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  专用篮钳：镍钛合金篮钳（如NCircle^?）适配20G切口，可抓取12 mm内不规则异物；三爪钳（Cook Medical）专攻球型异物；改良Eckardt钳尖端扩展至3mm增强抓持力；

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  双器械协作：主动吸引（25G硅胶头，线性模式0-550 mmHg）联合钳取交接，减少视网膜牵拉；

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  低成本技术：缝线环套（3-0尼龙+16G套管）、改良笛针绊索（6-0 Vicryl）应对资源受限场景。

未来展望

微创手术趋势推动27G系统IOFB取出器械研发，术中OCT可实现异物深度实时导航，标准化磁化器械及智能化篮钳系统将是重点发展方向。