多学科团队协作对骨折相关感染管理的显著影响：一项巴西全国性监测研究

　　本文针对骨折相关感染（FRI）在骨科创伤手术中日益严峻的挑战，系统调查了巴西创伤中心的预防与诊断策略差异，并重点评估了多学科团队（MDT）协作对FRI管理的实际影响。研究通过全国问卷发现，MDT的参与显著提升了微生物诊断技术应用、抗生素合理使用及感染风险分层管理，为优化FRI临床路径提供了关键证据。

　　

骨折相关感染（Fracture-Related Infection, FRI）是骨科创伤手术中最严重且棘手的并发症之一，尤其在低收入和中等收入国家（LMICs），其预防和诊断策略存在显著差异。在巴西，交通事故相关创伤已成为重大公共卫生问题，2020年因交通事故导致的住院超过19万例，死亡人数达32,716人，其中摩托车事故占住院比例的61.6%和死亡比例的36.7%，且主要影响40岁以下人群。这些事故不仅造成巨大的人员损失，还带来约500亿巴西雷亚尔的经济负担。FRI的发生率在巴西约为15.9%，而在复杂性下肢开放性骨折中甚至高达13.9%至23%。FRI多为多重微生物感染，常需长期抗菌治疗和反复手术，严重时可能导致截肢，加重医疗系统的财务压力。

尽管2018年国际专家小组制定了FRI的诊断共识标准，但在临床实践中仍存在显著异质性，包括术中组织样本数量、微生物学检测技术应用以及炎症标志物和影像学检查的使用不规范。巴西作为地域广阔、社会经济发展不平衡的国家，医疗资源分布不均，医院基础设施、技术水平和专业人员培训差异巨大，这使得FRI的标准化管理尤为困难。此外，全国范围内缺乏流行病学和微生物学数据，预防协议应用不一致，诊断工具未统一，进一步加剧了FRI的诊疗挑战。

为解决这一问题，多学科团队（Multidisciplinary Team, MDT）协作模式逐渐被认为是改善FRI临床结局的有效策略。MDT通常由骨科创伤医生、整形外科医生、感染病专家、微生物学家和临床药师组成，覆盖术前、术中和术后全周期管理，其作用包括确保循证预防措施的实施、优化抗菌药物使用、提高微生物诊断准确性以及支持合理的手术决策。已有研究表明，MDT的参与可降低再手术率和截肢率，并提升患者生活质量。例如，德国某机构通过每周MDT会议管理假体周围感染和脊柱感染，显著减少了抗菌药物使用、住院时间和修订手术率。然而，在巴西，MDT在FRI管理中的具体实施情况和效果尚未明确。

为此，研究人员开展了一项全国性问卷调查，旨在分析巴西骨科创伤中心在FRI预防和诊断方面的临床实践，并评估MDT对FRI管理的实际影响。该研究由圣保罗联邦大学（UNIFESP）保罗医学院（EPM）肌肉骨骼感染小组（Ortoinfecto）牵头，经伦理委员会批准（CAAE: 65,457,622.2.1001.5505 n° 6.095.500），通过巴西骨科与创伤学会（SBOT）向注册的587名创伤外科医生发放了34项电子问卷，最终回收140份完整回复，应答率为24%。

研究采用改良德尔菲法（Delphi method）设计问卷，通过三轮专家讨论细化问题，内容涵盖三大部分：人口统计学数据、FRI预防策略以及FRI诊断方法。预防部分进一步分为MDT参与情况、冲洗清创实践、抗菌药物预防以及皮肤与软组织管理。问卷通过REDCap?平台分发，采用Likert量表和多项选择题结合的形式，并进行试点测试以验证其有效性和可靠性。数据分析采用描述性统计和卡方检验，以评估MDT协作（分为“有MDT”和“无MDT”两组）对各类实践指标的影响。

参与者人口统计学特征

大多数受访者（63.6%）来自巴西东南部地区，其中56.5%拥有超过10年专业经验。然而，仅41.4%的受访者表示其所在机构始终与MDT协作管理FRI。MDT的组成包括骨科医生、感染病专家、临床药师和专科护士，复杂病例中还涉及整形外科医生。地域分析显示，东南部地区MDT协作率较高（49.4%），而其他地区相对较低。

预防措施

在开放性骨折的初期管理中，83.6%的医生使用单纯生理盐水冲洗，79.3%采用无压力冲洗技术。冲洗量根据Gustilo-Anderson分型调整：对于I型或II型骨折，48.6%使用3–6升；对于III型骨折，54.3%使用9升以上。清创手术多在伤后6小时内进行（I/II型：55.7%；III型：62.1%）。然而，仅28.6%的医生在严重软组织损伤病例中常规与整形外科团队协作。负压伤口治疗（Negative Pressure Wound Therapy, NPWT）作为预防措施的应用率达68.6%。

抗菌药物预防

围术期抗生素预防（Perioperative Antibiotic Prophylaxis, PAP）在伤后3小时内给药的比例较高（I/II型：80.0%；III型：85.7%）。头孢菌素是封闭性骨折（88%）和开放性骨折（I/II型：70.0%；III型：40.0%）最常用的预防药物，氨基糖苷类在III型骨折中的使用增加至35.0%。抗菌药物疗程方面，封闭性骨折的68.0%疗程为1天，而开放性骨折中，67.0%的I/II型和88.0%的III型骨折疗程超过3天，远超国际指南推荐。仅35.0%的医生根据体重调整抗生素剂量，11.6%对老年股骨粗隆间骨折患者进行感染风险分层以指导预防疗程。局部抗生素治疗使用较少（I/II型：23.9%；III型：31.7%），其中聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是最常用载体（16.4%）。

诊断实践

FRI诊断主要依赖临床症状和体征（85.7%）、血液检测（73.6%）和影像学检查（60.7%），微生物学技术应用较少（72.9%）。术中采集3个以上组织样本的比例为87.8%，骨碎片（85.7%）和深部组织标本（84.3%）最常取样。超声流体分析（sonication fluid culture）仅35.0%的医生使用，组织病理学检查更为罕见（40.3%）。

MDT协作的影响

与无MDT协作的机构相比，有MDT的机构在多项实践指标上表现显著更优：超声流体诊断应用率（46.6% vs. 26.8%；p=0.02）、体重调整抗生素剂量（50.0% vs. 24.4%；p=0.02）、按骨折严重程度合理设定预防疗程（80.7% vs. 59.3%；p=0.01）、局部抗生素治疗指导（37.9% vs. 16.0%；p=0.003）、老年患者感染风险分层（45.6% vs. 21.0%；p<0.001）、NPWT使用（87.9% vs. 54.9%；p<0.001）以及与整形外科团队协作（44.8% vs. 17.5%；p=0.01）。

本研究首次全面描绘了巴西FRI管理的现状，揭示了临床实践的显著异质性以及MDT协作在优化预防和诊断策略中的关键作用。MDT的参与不仅提高了微生物诊断技术和合理用药水平，还促进了跨专业协作，从而有望降低FRI的并发症和经济负担。这些发现强调了在巴西全国推广标准化FRI管理协议和MDT模式的重要性，尤其是在资源不均的地区。未来研究需结合前瞻性设计和经济评估，进一步验证MDT对患者结局的长期影响，并为医疗政策制定提供依据。该研究发表于《The Brazilian Journal of Infectious Diseases》，为全球LMICs应对FRI挑战提供了重要参考。