儿童睾丸固定术镇痛新选择：侧路与后路腰方肌阻滞(QLB)的随机双盲临床对照研究

　　本研究针对儿童睾丸固定术(Orchiopexy)术后疼痛管理的临床难题，通过随机双盲试验系统比较了超声引导下侧路与后路腰方肌阻滞(QLB)两种技术的镇痛效果。研究发现两种QLB技术在术后24小时疼痛评分(FLACC/Wong-Baker)、镇痛药物需求量和家长满意度方面均无显著差异(p>0.05)，表明两种技术均可为儿童睾丸固定术提供等效的围术期镇痛方案，为临床麻醉方案选择提供了重要循证依据。

　　

儿童对疼痛刺激具有高度敏感性，而术后疼痛处理不足可能导致一系列并发症，包括恢复延迟、患者满意度下降以及慢性疼痛风险增加。睾丸固定术作为儿童常见外科手术，其手术区域具有广泛且复杂的神经支配特点，使得疼痛控制面临特殊挑战。近年来，腰方肌阻滞(Quadratus Lumborum Block, QLB)作为一种新兴的筋膜平面阻滞技术，已被证明在腹部手术和睾丸固定术中具有显著镇痛效果，且相比传统骶管阻滞效果更持久。然而，由于QLB技术存在多种入路方式（包括侧路、后路等），且各种技术的作用机制和镇痛效果在现有文献中存在争议，缺乏直接比较不同QLB技术的高质量临床研究。

为解决这一临床问题，土耳其伊斯坦布尔大学- Cerrahpasa医学院的Ozgecan P. Zanbak?Mutlu、Pinar Kendigelen和Ayse C. Tutuncu教授团队开展了一项随机双盲临床 trial，系统比较了侧路与后路QLB在儿童开放睾丸固定术中的镇痛效果，研究成果发表在《Brazilian Journal of Anesthesiology》。

研究人员采用的主要技术方法包括：1）随机双盲试验设计，使用密封信封法进行分组；2）超声引导下区域麻醉技术，分别实施侧路QLB(QLB-1)和后路QLB(QLB-2)；3）标准化疼痛评估体系，使用FLACC(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)评分和Wong-Baker疼痛量表进行多时间点评估；4）统计分析方法包括非参数秩次方差分析、Cliff's Delta效应量计算和Kaplan-Meier生存分析。

研究结果

基线特征：研究最终纳入80例患者（侧路QLB组42例，后路QLB组38例），两组患者在年龄、体重、身高、体表面积、阻滞至切皮时间以及手术持续时间等方面均无统计学差异（p>0.05），表明分组均衡性好。

疼痛评分比较：两组患者在术后24小时内各时间点的FLACC和Wong-Baker疼痛评分均无显著差异（p>0.05）。总平均FLACC评分（侧路QLB: 2.86±4.69 vs. 后路QLB: 2.87±3.71, p=0.466）和Wong-Baker评分（侧路QLB: 0.86±2.03 vs. 后路QLB: 1.24±1.85, p=0.151）相似。组别与术后时间间隔对疼痛评分的交互作用也无统计学意义（FLACC评分p-interaction: 0.425, Wong-Baker评分p-interaction: 0.451）。

镇痛药物需求：术后随访期间，侧路QLB组有14例、后路QLB组有16例患者需要额外镇痛药物（p=0.563）。两组在24小时内任何时间点需要术后镇痛药物的患者数量无统计学差异（p>0.05）。无镇痛药物间隔时间在两组间也相似（p=0.421）。

家长满意度与安全性：家长对术后疼痛管理的满意度评分在两组间相似（p=0.400）。围术期未观察到任何与QLB相关的血流动力学异常、并发症或副作用。

讨论与结论

本研究首次通过随机双盲设计比较了侧路与后路QLB在儿童睾丸固定术中的镇痛效果。研究发现两种技术均可为儿科患者提供临床充分的镇痛效果，且在术后24小时疼痛评分、围术期镇痛需求量和家长满意度方面无显著差异。

从解剖学机制来看，侧路QLB在QLM前外侧边界、与腹横筋膜交界处注射局部麻醉药，其作用机制可能涉及药液向腹横肌平面(Transversus Abdominis Plane, TAP)扩散，并可能通过胸腰筋膜(Thoracolumbar Fascia, TLF)前层进一步向椎旁间隙扩散。而后路QLB以QLM后表面为靶点，针对方形肌、竖脊肌和背阔肌之间的侧筋膜三角(Lateral Interfascial Triangle, LIFT)区域， proposed通过TLF中层扩散。尽管影像学研究显示后路QLB可能具有更广泛的扩散范围，但本研究并未发现其后路QLB相比侧路QLB具有镇痛优势。

值得注意的是，两组中均有部分患者需要补充镇痛干预（侧路组14例，后路组16例），这可能与TLF内局部麻醉药扩散的解剖变异、手术刺激强度的差异以及睾丸、精索和阴囊复杂神经支配中未覆盖的神经区域有关。睾丸和阴囊的神经支配包括：通过髂腹下、髂腹股沟、生殖股和阴部神经的体感和感觉神经支配（来自L1-L2和S2-S4根）；来自S2-S4段的副交感神经支配；以及来自T10-L1根的交感神经支配。而QLB主要通过对T7-L1皮节的阻滞提供镇痛，这可能不足以完全覆盖阴囊切口区域的复杂神经支配。

本研究存在一定局限性：未能评估术中和术后感觉阻滞水平；6小时后的疼痛评估和镇痛给药由家长决定；FLACC评分虽然更适合7岁以下儿童，但本研究在所有年龄组中使用以确保评估一致性；样本量主要基于组间差异计算，检测组内变化的效能可能有限。

总之，本研究证实侧路和后路QLB均可为儿童睾丸固定术提供有效的术后镇痛，且两种技术在24小时术后疼痛评分、救援镇痛需求、家长满意度或并发症方面无显著差异。因此，可根据患者临床情况和术者技术熟练度选择适宜技术，而无需在麻醉诱导后重新调整患者体位。侧路QLB因技术相对简单可能更受青睐，而后路方法则需要更多专业知识。这一研究为儿童区域麻醉实践提供了重要循证证据，对改善儿童术后疼痛管理质量具有重要临床意义。