气管导管套囊内应用地塞米松、氯胺酮或生理盐水对术后咽喉痛预防效果的随机对照试验

　　本研究针对全麻气管插管术后常见并发症咽喉痛（POST），通过随机对照试验比较套囊内注入地塞米松、氯胺酮与生理盐水的预防效果。结果显示地塞米松组在拔管后2、6、12及24小时均显著降低POST发生率及严重程度（p<0.0001），同时有效改善声音嘶哑与咳嗽症状。该研究为优化术后气道管理提供了高级别循证依据。

　　

接受全身麻醉手术的患者中，有相当一部分人在术后会遭遇一个看似微小却严重影响体验的并发症——术后咽喉痛（Postoperative Sore Throat, POST）。研究显示，经历气管插管的患者中，POST的发生率可高达21%至65%。这不仅给患者带来不适和痛苦，可能导致出院时间延迟，增加医疗成本，还会留下不愉快的手术记忆，降低患者满意度。POST本质上是一种无菌性炎症反应，由气道操作过程中对黏膜的局部创伤引发。尽管临床上尝试了多种药物和非药物方法来预防POST，如使用小尺寸气管导管、谨慎的气道器械操作、涂抹水溶性润滑剂以及维持较低的套囊内压等，但效果均不理想，寻找高效、安全的预防措施仍是麻醉科医生面临的重要挑战。

在此背景下，研究人员将目光投向了两种具有抗炎特性的药物：地塞米松（Dexamethasone）和氯胺酮（Ketamine）。地塞米松是一种强效的皮质类固醇，能够有效抑制炎症反应，减轻组织水肿和不适；而氯胺酮作为一种N-甲基-d-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，也被证实具有抗伤害和抗炎作用。那么，将这两种药物通过气管导管套囊内给药，是否能有效缓解POST呢？为了解答这个问题，来自印度焦特布尔全印度医学科学学院（AIIMS）麻醉与危重医学科的Arun Mukesh、Ankur Sharma、Priyabrat Karan、Darshna Rathod、Shilpa Goyal、Kamlesh Kumari、Manbir Kaur、Tanvi Meshram和Pradeep Bhatia团队开展了一项随机对照试验，其结果发表在《Brazilian Journal of Anesthesiology》上。

该研究的主要目的是比较气管导管套囊内注入地塞米松、氯胺酮与生理盐水对POST的预防效果。研究人员假设三组之间在POST的发生率和严重程度上没有差异。研究纳了405名18至60岁、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级为1-2级、Mallampati分级为I或II级、接受时长为1至3小时的短盆腔腹腔镜手术并需要气管插管的成年患者。排除标准包括患者拒绝参与、术前已有咽喉痛、吸烟者、口鼻腔手术、上呼吸道感染、孕妇、慢性阻塞性肺疾病患者、对研究药物已知过敏、预计气道操作困难（Mallampati III/IV级）以及需要多次插管尝试的患者。

患者通过基于网络的随机程序被分为三组：组N（套囊内生理盐水）、组D（套囊内地塞米松，剂量为0.1 mg·kg^?1）和组K（套囊内氯胺酮，剂量为0.5 mg·kg^?1）。随机序列被保存在按序列编号、不透明、密封的信封中，在诱导全身麻醉前开启。患者和结果评估者均对分组不知情。所有患者均采用标准化全身麻醉方案：诱导使用芬太尼（Fentanyl, 1.5–2 μg·kg^?1）、异丙酚（Propofol, 2–2.5 mg·kg^?1）和阿曲库铵（Atracurium, 0.5 mg·kg^?1）， mask通气3分钟后，由两位经验超过5年的麻醉医师进行气管插管，使用低压高容量聚氯乙烯气管导管（ETT），男性使用内径8 mm导管，女性使用7 mm导管。插管后，由另外两位麻醉医师将研究药物注入套囊，并填充至刚好防止 audible leak的最小体积。在组D和组K中，先将计算剂量的地塞米松或氯胺酮注入套囊，再补充生理盐水至所需总量。麻醉维持采用含1%–1.2%异氟烷（Isoflurane）的氧气和空气混合气体（1:2）。术毕静脉给予昂丹司琼（Ondansetron, 0.1 mg·kg^?1）预防呕吐，并用新斯的明（Neostigmine, 0.05–0.07 mg·kg^?1）和格隆溴铵（Glycopyrrolate, 10 μg·kg^?1）逆转肌松。所有患者在手术结束后经 mild oropharyngeal suctioning后拔管。术后每8小时静脉给予对乙酰氨基酚（Paracetamol, 1 g）镇痛。由不知情的独立麻醉医师在拔管后2、6、12和24小时使用评分表评估并记录POST、声音嘶哑和术后咳嗽的发生率和严重程度。

主要结果是拔管后各时间点POST的发生率和严重程度。次要结果包括术后声音嘶哑和咳嗽的发生率和严重程度。样本量计算基于之前研究报道的生理盐水组24小时POST发生率为36.7%，地塞米松组为0%，为检测50%的降低，每组需要135例患者（95% CI，80%检验效能，调整三组比较和10% contingency）。数据分析采用SPSS 25.0软件，分类变量以频数和百分比表示，定量变量以均值±标准差和中位数（四分位距）表示。组间比较采用方差分析（ANOVA）与Bonferroni校正，分类变量比较采用卡方检验和Fisher精确检验，p<0.05认为有统计学意义。

研究结果

患者招募与基线特征

最初招募了418名患者，13名因手术时间超过3小时或术后需机械通气而被排除（组N 4例，组D 4例，组K 5例）。最终405例患者纳入分析，每组135例。三组患者在年龄、性别、身高和体重等基线特征上无显著差异（均p>0.05），具有可比性。

术后咽喉痛（POST）的比较

在拔管后2小时，组D中92.59%的患者无POST症状（0级），显著高于组K（74.07%）和组N（67.41%）（p < 0.0001）。组N与组D（p < 0.0001）以及组D与组K（p = 0.0002）之间差异显著，而组N与组K之间无显著差异（p = 0.352）。在6小时、12小时和24小时，组D无POST症状的患者比例始终最高（分别为94.81%、97.78%和99.26%），组间比较显示地塞米松的优势持续存在。至24小时，组N与组D之间仍有显著差异（p = 0.019），而组N与组K及组D与组K之间无显著差异。所有组别均未出现3级重度POST。

术后声音嘶哑的比较

在2小时，组D无声音嘶哑（0级）的患者比例为93.33%，显著高于组K（82.96%）和组N（77.78%）（组N vs. 组D p=0.001；组D vs. 组K p=0.004）。在6小时和12小时，组D的优势更加明显（0级比例分别为99.26%和100%）。至24小时，三组间无显著差异。

术后咳嗽的比较

在2小时，组D无咳嗽（0级）的患者比例为93.33%，显著高于组N（76.30%）和组K（74.81%）（组N vs. 组D p<0.0001；组D vs. 组K p<0.0001）。在6、12和24小时，组D的无咳嗽患者比例始终保持最高（分别为97.78%、99.26%和100%），且与其他两组相比常有显著差异。

讨论与结论

本研究结果表明，对于接受1至3小时手术的全身麻醉患者，气管导管套囊内注入地塞米松能显著降低拔管后多个时间点POST、术后声音嘶哑和咳嗽的发生率及严重程度，其效果优于套囊内注入氯胺酮或生理盐水。这意味着组D（地塞米松组）在减轻术后气道不适方面能提供最有利的结果。

气管插管在保障气道安全的同时，也增加了发生POST的风险。其 proposed mechanisms 涉及喉镜检查过程中对咽部黏膜的刺激引发的无菌性炎症反应，以及气管导管套囊对气管黏膜的持续刺激。此外，插管过程中的创伤也是一个重要因素。亲脂性药物可以通过扩散穿过气管导管套囊。少量药物穿过套囊并对黏膜产生抗炎作用，套囊则作为药物的储库促进扩散。套囊内地塞米松和氯胺酮的 proposed action 可能依赖于其抗炎特性，包括阻止白细胞迁移、维持细胞膜完整性和减少溶酶体释放。

与先前研究相比，本研究的发现与Rajan S等人的结果一致，即套囊内地塞米松能显著降低POST、术后咳嗽和声音嘶哑的发生率和严重程度。Naqvi等人和Bhat等人的研究则显示，套囊内碱化利多卡因在减轻POST方面优于套囊内氯胺酮。本研究进一步证实，地塞米松因其更高的亲脂性（lipophilicity）和更长的作用持续时间，能提供更持久的 therapeutic window，其通过ETT套囊给药后可渗透套囊膜，对气管黏膜产生 prolonged local anti-inflammatory impact，显著减轻黏膜炎症、拔管后咽喉痛和咳嗽。而氯胺酮主要作为NMDA受体拮抗剂，仅具有 modest anti-inflammatory characteristics，其作用短暂，主要通过局部镇痛而非强效抗炎作用来缓解气道刺激和抑制反射反应（如咳嗽）。从药代动力学（pharmacokinetic）角度，这些机制和特性优势证明了在解决拔管后气道并发症时，优先选择套囊内地塞米松而非氯胺酮的合理性。

减少POST有助于提高患者对麻醉的耐受性，特别是在心血管疾病、颅内高压（intracranial hypertension）、眼内高压（intraocular hypertension）或肺高反应性（pulmonary hyperreactivity）患者中。它能减少对额外镇痛药物的需求，可能缩短住院时间，提升整体围手术期体验和护理质量。尽管本研究未测量这些指标，也未观察到任何 adverse effects，但潜在的 side effects，如局部组织刺激或全身吸收风险，仍需在临床应用中关注。

本研究存在一些局限性。首先，无法确定报告的咽喉痛 solely due to 气管插管，因为它也可能与鼻胃管（Ryle's tube）的位置有关，但无论如何，其在术后第一天的临床益处是显而易见的。其次，可能存在评估POST评分时的观察者间差异。再者，由于研究在成人中进行，部分疼痛信息由患者主观提供，在没有客观疼痛量表的情况下，患者可能低估其咽喉痛而更关注手术部位疼痛。未能使用套囊压力测量设备可能导致药物扩散和黏膜刺激的变异性，而套囊压力与插管期间气道管理相关的疼痛直接相关，这可能是本研究的一个偏倚来源。没有设置对照组（套囊内充气 placebo group），也没有测量任何药物（氯胺酮、地塞米松）的血清浓度，同时未对24小时后的长期喉部损伤（laryngeal injuries）或 prolonged hoarseness 进行随访。未来的研究有必要解决这些局限性。

综上所述，气管导管套囊内应用地塞米松在术后早期 most time points 具有最低的术后咽喉痛、声音嘶哑和咳嗽发生率，表明其作为一种有效干预措施减少术后不适的潜力。这项研究为优化全身麻醉后气道管理提供了重要的临床证据，有望改善患者的手术体验和康复质量。