综述：侵袭性与非侵袭性肿瘤治疗电场（TTF）疗法：肿瘤神经调控领域的一项令人振奋的进展

　　本综述前瞻性地探讨了在ICU中从静脉（IV）向肠内（EN）抗生素给药的转换策略，通过一项前瞻性、多中心、随机、非盲临床试验，证实EN途径在死亡率、临床改善（第3、5、10天评估）及安全性方面非劣效于IV，同时显著降低药物成本（IV组增加207%），为抗菌药物管理计划（ASP）和重症感染治疗提供了循证依据。

　　

背景

重症监护室（ICU）患者普遍接受静脉（IV）抗生素治疗，原因包括感染严重性、部分肠内（EN）抗生素生物利用度低，以及对脓毒症早期胃肠道功能的担忧。然而，研究表明，初始72小时稳定期后，约83%住院患者的IV抗生素使用是不必要的，这导致某些抗生素类别成本增加200%，并延长住院时间。尽管文献支持住院患者从IV向EN抗生素转换，但针对危重患者的数据有限。

目的

本研究旨在评估危重感染患者从序贯IV抗生素转换为EN抗生素的可行性、安全性和有效性，重点比较两组在死亡率、临床改善、医疗成本和微生物学失败等方面的差异。

方法

研究设计为一项前瞻性、多中心、随机、非盲临床试验，在ICU中招募感染患者，比较序贯IV治疗与EN治疗。EN组转换为EN抗生素（包括口服、鼻胃管或鼻肠管途径），IV组维持标准IV治疗。样本量基于便利性设计，每组60例患者，按1:1随机分配。主要结局为患者死亡率（住院和30天死亡率），次要结局包括临床反应（第3、5、10天评估）、住院和ICU停留时间，三级结局涵盖微生物学失败和成本分析。

研究场所为两家巴西医院，涵盖创伤、神经外科、普外科和内科患者，共120张ICU床位。研究经当地伦理委员会批准（批准号3.987.566），并获得患者或其法定代表人的知情同意。

入选标准包括年龄>18岁、ICU入院、感染临床诊断、规律口服或肠内喂养、EN抗生素与IV等效性可用、患者或ICU团队签署同意书，以及至少24小时临床改善。排除标准包括预期寿命<24小时、治疗被视为无效、饮食不耐受或拒绝EN药物、高胃肠道出血、缺乏合适EN抗生素替代方案，以及COVID-19患者。

随机化通过在线系统（www.random.org）进行，由临床药师监督。EN组转换决策由主治医生与抗菌药物管理团队（包括临床药师和感染病专家）合作制定。转换回IV治疗的标准基于明确临床指标，如症状持续或恶化、发热延长、炎症标志物（CRP、ESR、降钙素原）升高，以及微生物培养阳性。

数据收集包括性别、年龄、IV和EN抗生素治疗总时长、机械通气时长、住院和ICU停留时间、血管活性药物使用、合并症（Charlson指数）、临床结局，以及APACHE II和SOFA评分。感染严重性按脓毒症标准分类，感染定义遵循CDC标准。

统计分析采用描述性数据（百分比、均值或中位数）、Student's t检验、Mann-Whitney检验、卡方检验或Fisher精确检验，多变量分析使用二元逻辑回归，生存曲线通过Kaplan-Meier法和Gehan-Breslow-Wilcoxon检验生成。

结果

在142例合格患者中，15例在随机化前被排除，主要原因为随机化日临床恶化（53%）、检查禁食（33%）和抗菌治疗撤除（13%）。最终，EN组纳入67例，IV组60例。两组在年龄、性别、住院和ICU停留时间、合并症和严重性评分（SOFA和APACHE II）方面无显著差异。

感染部位以呼吸道为主（77.1%），其次是软组织（7.0%）。按脓毒症标准，多数患者分类为感染（66.1%），脓毒症占33.1%，仅1例（0.8%）为脓毒性休克。约25%患者基线时使用血管活性药物。病原体以革兰阳性球菌为主（金黄色葡萄球菌占49%），其次是肠杆菌科（34%），多微生物感染占13%。

EN组中，10.5%的患者需要转回IV抗生素，原因包括治疗失败（无微生物学识别）、细菌仅对IV抗生素敏感，以及胃潴留。住院死亡率EN组为31%，IV组为30%，无显著差异。第3、5、10天的临床结局（改善、失败或无变化）也无显著差异。30天生存曲线显示两组相似（p=0.992）。微生物学失败仅发生在IV组（2例）。成本分析显示，EN组总成本为1243美元，IV组为2575.35美元，增加107%。

讨论

EN抗生素给药在ICU中常因吸收和生物利用度问题引发担忧，可能影响药代动力学（PK）和药效学（PD）目标的达成。本研究发现，EN抗生素在感染（包括脓毒症）患者中与IV抗生素相比，临床结局无显著差异，且成本节约显著。高生物利用度药物（如喹诺酮类、甲硝唑、克林霉素、多西环素和磺胺类药物）可确保PK/PD目标达成。

在耐药性高发环境中，EN治疗应在药敏结果指导下进行，建议使用累积抗生谱。血管活性药物（如去甲肾上腺素）对肠系膜血流影响最小，不影响吸收。成本降低源于口服药物和输注用品节省，与社区获得性肺炎、尿路感染、腹腔感染和骨髓炎的研究一致。

抗菌药物耐药性在ICU常见，但传统选项（如碳青霉烯类用于ESBL，万古霉素用于MRSA）之外，口服替代方案（如多西环素用于不动杆菌属，喹诺酮类用于ESBL或ampC，磺胺甲噁唑-甲氧苄啶用于MRSA）可在临床稳定后使用。本研究通过随机设计减少回顾性偏倚，但选择偏倚可能因EN组经验性治疗更频繁而存在。

结论

EN抗生素给药在ICU可降低成本且临床结局相当，但需更大样本研究确认安全性和有效性。策略适用于临床稳定24-48小时、消化道功能正常、高生物利用度药物，并在抗菌药物管理团队监督下实施。