重症患者肠内与静脉抗生素治疗的随机对照试验：一项成本效益与临床结局的非劣效性研究

　　本研究针对ICU患者过度依赖静脉(IV)抗生素导致医疗成本增加的问题，开展了前瞻性多中心随机对照试验，比较肠内(EN)与IV抗生素序贯治疗的临床效果。结果显示两组在死亡率、临床改善及微生物学失败率均无显著差异，但EN组药物成本降低107%。研究表明对病情稳定的危重症患者，在抗菌药物管理团队指导下实施EN抗生素治疗具有显著经济效益和临床可行性。

　　

在重症监护室（ICU）的日常治疗中，静脉注射抗生素几乎是感染患者的标准治疗方案。这背后有着充分的理由：危重患者往往伴有严重的感染，而某些抗生素通过肠内给药（EN）时生物利用度较低，无法在血液中达到有效浓度。更令人担忧的是，在脓毒症早期，患者的胃肠道功能可能受损，进一步影响药物吸收。但问题在于，这种"静脉优先"的思维模式可能导致过度治疗——研究表明，在初始72小时稳定期后，高达83%的住院患者实际上在 unnecessary 地使用静脉抗生素，这不仅使某些抗生素类别的成本增加200%，还延长了住院时间。

面对这一现状，来自巴西庞塔天主教大学的研究团队开展了一项开创性研究，比较肠内与静脉抗生素在危重患者中的效果差异。这项发表在《The Brazilian Journal of Infectious Diseases》的研究，是首个在该领域进行的随机对照试验，为ICU抗生素给药途径的选择提供了重要证据。

研究人员采用前瞻性、多中心、随机、非盲法的临床试验设计，在两家巴西医院的ICU中进行。研究纳入了127名符合标准的感染患者，随机分为肠内抗生素组（67人）和静脉抗生素组（60人）。纳入标准包括年龄大于18岁、ICU住院、临床感染诊断、具备正常肠内喂养功能等，而排除标准则包括预期寿命不足24小时、治疗被认为无效、胃肠道不耐受等情况。

通过在线随机化系统进行分组后，EN组患者在接受初始静脉抗生素治疗后转为肠内给药，而IV组则继续静脉治疗。研究团队记录了详细的临床和实验室数据，包括患者基本情况、感染严重程度评分（SOFA和APACHE II）、机械通气时间、血管活性药物使用等，并评估了死亡率、临床改善情况、微生物学失败率以及治疗成本等多个结局指标。

研究结果显示，两组患者在基线特征上具有可比性。感染部位以呼吸道为主（77.1%），大多数患者被分类为感染（66.1%）或脓毒症（33.1%），仅一例为脓毒性休克。两组使用的抗生素相似，以喹诺酮类药物（左氧氟沙星/环丙沙星）最为常见。

在主要结局方面，院内死亡率在EN组为31%，IV组为30%，无显著差异。临床结果评估显示，在第3、5和10天，两组的改善、失败或无变化比例均相似。30天生存率的Kaplan-Meier曲线也表明两组生存率相当。在EN组中，仅有7例患者（10.5%）需要重新转回静脉抗生素治疗，原因包括治疗失败、细菌仅对静脉抗生素敏感或胃潴留。

成本分析显示，EN组的总抗生素成本为1243美元，而IV组为2575.35美元，增加了107%。这一差异主要来自肠内给药的药物成本较低，且不需要注射器、针头、稀释剂和载体液等辅助材料。

讨论部分指出，肠内抗生素使用的核心关切在于药物吸收和生物利用度问题，这可能影响药代动力学（PK）和药效学（PD）目标的实现。然而，对于生物利用度高的药物（如喹诺酮类、甲硝唑、克林霉素、多西环素和磺胺类药物），肠内给药很可能能够达到所需的PK/PD目标。

研究强调，在考虑肠内治疗时，不仅要考虑达到药物浓度目标，还要考虑病原体的敏感性谱。在多重耐药菌高发的医疗环境中，建议仅在获得药敏结果后才实施肠内治疗，并采用抗菌药物管理团队的累积抗生图作为优化策略。

该研究还澄清了一个常见误区：血管活性药物可能影响肠内吸收。实际上，去甲肾上腺素（本研究中使用的主要血管活性药物）对肠系膜血流的影响极小。

从更广阔的视角看，这项研究对抗菌药物耐药性（AMR）管理也有重要意义。即使在耐药菌存在的情况下，口服抗菌药物选项仍然可用，如多西环素治疗不动杆菌属、喹诺酮类治疗ESBL或ampC、磺胺甲噁唑-甲氧苄啶治疗MRSA等。

研究的局限性包括可能的选择偏倚（经验性治疗在EN组更常见）、开放标签设计以及将转回静脉治疗统一视为治疗失败可能带来的混淆偏倚。此外，评估危重患者死亡率的差异本身就很复杂，因为死亡可能归因于多种因素，而不仅仅是抗生素给药途径。

综上所述，这项研究表明在ICU患者中，肠内抗生素给药途径可以在达到相似临床结果的同时显著降低成本。对于过去24-48小时内临床稳定、消化道功能正常、使用高生物利用度药物的患者，在抗菌药物管理团队的监督下，这一策略具有重要的临床应用价值。未来需要更大样本量的研究来进一步确认这种方法的安全性和有效性，为ICU抗生素治疗的优化提供更多证据支持。