老年腹部大手术后自动与恒定持续气道正压通气疗效比较：一项随机非劣效性试验

　　本研究针对老年患者腹部大手术后易发肺并发症和低氧血症的临床难题，开展了自动CPAP与恒定CPAP的随机对照试验。结果显示：恒定CPAP组在氧合改善（ΔPaO2/FiO2 52.9±40.1 mmHg）和肺功能恢复（ΔFVC 6.7±4.9%）方面更具优势，而自动CPAP组舒适度评分更佳（2[2-3] vs 3[2-4]）。研究为术后呼吸支持方案的个体化选择提供了重要循证依据。

　　

随着全球老龄化进程加速，老年患者接受外科手术的比例显著上升。这类患者在接受腹部大手术后，面临着极高的术后肺并发症风险，特别是低氧血症和呼吸功能受损。研究表明，30%-50%的老年患者在 upper abdominal surgery（上腹部手术）后会出现急性呼吸功能不全，这不仅延长住院时间，更显著增加死亡风险。这种风险源于老年人生理储备下降、合并症增多以及手术本身对呼吸机制的负面影响——包括膈肌功能抑制、肺不张和通气/血流比例失调。

虽然持续气道正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）已被证明能有效改善术后肺功能，但临床上存在两种主要技术路径：一种是通过鼻罩实施的自动CPAP（压力范围2-10 cm H₂O），另一种是通过面罩实施的恒定CPAP（固定压力7.5 cm H₂O）。前者以其智能调节和良好舒适性著称，常用于睡眠呼吸暂停治疗；后者则以其稳定的压力输送见长，但长期使用可能导致患者不适。在老年术后群体中，如何权衡这两种技术的疗效与耐受性，成为临床决策的关键难点。

为此，越南军事医学大学的研究团队开展了一项精心设计的随机对照试验，成果发表在《Brazilian Journal of Anesthesiology》上。研究人员招募了60名60岁以上接受开放式腹部大手术的患者，随机分配至自动CPAP组（Group A）或恒定CPAP组（Group C）。研究采用标准化麻醉方案，所有患者均接受硬膜外麻醉联合全身麻醉，术后在麻醉恢复室（PACU）开始接受1小时的CPAP治疗。主要观察指标包括动脉血氧分压与吸入氧浓度比值（PaO₂/FiO₂）、肺功能参数（FVC、FEV₁、PEF）以及患者舒适度评分（0-10分，0为最佳）。

关键技术方法包括：1）随机对照试验设计（CONSORT标准）；2）标准化麻醉管理（硬膜外联合全身麻醉）；3）动脉血气分析（Cobas B221系统）；4）肺功能测试（Spirobank II Advanced肺功能仪）；5）患者舒适度评估（数字评分量表）。所有患者均为越南军事医院103中心的腹部手术患者。

研究结果显示：

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  氧合功能改善：恒定CPAP组在PaO₂/FiO₂改善方面显著优于自动CPAP组（52.9±40.1 vs 32.6±26.3 mmHg, p=0.023）。肺泡-动脉氧分压差（P(A-a)O₂）的降低也更为明显（p=0.001）。

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  肺功能恢复：虽然两组患者的FVC、FEV₁和PEF术后均较术前下降，但CPAP治疗后均有改善。恒定CPAP组的FVC改善幅度显著更大（6.7±4.9% vs 3.7±4.0%, p=0.012）。

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  患者舒适度：自动CPAP组舒适度评分显著更优（中位数2[2-3] vs 3[2-4], p=0.002）。恒定CPAP组更多患者报告压力不适（30% vs 3.3%）和口干（16.7% vs 3.3%）。

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  亚组分析：70岁以上患者和接受上腹部手术者从CPAP治疗中获益更为显著，特别是在氧合功能改善方面。

讨论与结论：

本研究首次在老年腹部手术患者中系统比较了两种CPAP技术的效果差异。结果表明，虽然两种技术都能有效改善术后呼吸功能，但恒定CPAP在促进氧合和肺容积恢复方面更具优势，这可能与其提供的稳定、较高的气道压力能更有效地复张塌陷肺泡有关。而自动CPAP则因其压力自适应特性和鼻罩设计的舒适性，更易被患者接受。

特别值得注意的是，高龄（≥70岁）和上腹部手术患者从CPAP治疗中获益尤为明显，这为识别CPAP治疗的优势人群提供了重要线索。考虑到老年患者往往合并多种基础疾病、生理储备有限，选择适合的呼吸支持方式对其术后康复至关重要。

研究的临床意义在于提供了个体化选择CPAP方案的循证依据：对于术后立即需要显著改善氧合的高风险患者，恒定CPAP可能是更优选择；而对于需要长期呼吸支持、更关注治疗舒适度的患者，自动CPAP可能更适合。这种"因人施治"的理念有助于优化术后呼吸管理策略，提高治疗效果和患者满意度。

当然，本研究也存在一些局限，如治疗时间较短（1小时）、缺乏长期随访数据等。未来研究可探索延长CPAP治疗时间的效果，以及在特定人群（如合并慢性肺疾病者）中的应用价值。但毫无疑问，这项研究为改善老年手术患者预后提供了重要的临床证据，推动了术后呼吸支持治疗的精准化发展。