重症感染患者静脉序贯转换为肠内抗生素治疗的成本效益与临床结局：一项前瞻性随机对照试验

　　本研究针对ICU重症感染患者能否安全有效地从静脉(IV)抗生素转换为肠内(EN)抗生素治疗的临床争议，通过前瞻性多中心随机对照试验证实：EN组与IV组在死亡率(31% vs 30%)和临床改善指标上无显著差异，且药物成本降低107%。这项发表于《The Brazilian Journal of Infectious Diseases》的研究为抗菌药物管理(ASP)提供了重要循证依据，证明在严格筛选条件下实施IV到EN的转换策略兼具经济性与安全性。

　　

在重症监护室(ICU)的临床实践中，静脉注射(IV)抗生素一直是治疗感染的主流选择，这主要源于对重症患者肠道吸收功能受损的担忧，以及某些抗生素口服生物利用度较低的客观限制。然而研究表明，在患者初始稳定72小时后，高达83%的住院患者可能在不必要地继续使用IV抗生素，这不仅导致治疗成本增加200%，还可能延长住院时间。尽管现有文献支持在普通住院患者中实施从静脉到肠内(EN)的转换策略，但关于危重患者的数据仍十分有限。

在这种背景下，由Dayana dos Santos Oliveira、Julia Vitória da Rocha等研究人员开展了一项开创性研究，旨在评估ICU感染患者从IV序贯转换为EN抗生素治疗的安全性和有效性。该研究发表于《The Brazilian Journal of Infectious Diseases》，为重症感染患者的抗生素使用策略提供了新的循证医学证据。

研究人员采用前瞻性、多中心、随机、非盲法的临床试验设计，在巴西两家专注于创伤、神经外科和普通外科的医院进行。研究共纳入127例ICU感染患者，其中EN组67例，IV组60例。患者入选标准包括年龄大于18岁、ICU住院、临床感染诊断、具备正常肠内喂养功能、有等效EN抗生素可用等条件。排除标准包括预期寿命小于24小时、治疗被认为无效、饮食不耐受、胃肠道大出血等情况。

研究的主要结局指标是患者死亡率，包括住院死亡率和30天死亡率；次要结局包括临床反应；三级结局包括医院和ICU住院时间。研究人员还评估了微生物学失败情况，并进行了详细的成本分析，包括药物、注射器、针头、稀释剂和载体液体的费用。

研究结果显示，两组患者在基线特征上具有可比性，平均年龄约56岁，男性占主导(EN组78%，IV组65%)。最常见的感染部位是呼吸道(77.1%)，其次是软组织(7.0%)。大多数患者被分类为感染(66.1%)，33.1%诊断为脓毒症，仅一例符合脓毒性休克标准(0.8%)。

在临床结局方面，住院死亡率在EN组为31%，IV组为30%，组间无显著差异。在第3、5、10天评估的临床结果（分为改善、失败或无变化）也显示两组间无显著差异。30天生存Kaplan-Meier曲线表明，IV组和EN组的生存率相似(p=0.992)。

值得注意的是，在EN组67例患者中，有7例(10.5%)需要重新转为IV抗生素治疗。转换原因包括两例治疗失败但无微生物学鉴定，两例细菌仅对IV抗生素敏感，以及三例出现胃潴留。成本分析显示，EN组抗生素总成本为1243美元，IV组为2575.35美元，成本增加107%。

在抗生素使用方面， randomization前最常用的抗生素是喹诺酮类(左氧氟沙星或环丙沙星)，占37%，其次是头孢曲松(21%)。 randomization后，喹诺酮类仍然是EN组最常用的抗生素(47%)，其次是阿莫西林克拉维酸(24%)和磺胺甲噁唑-甲氧苄啶(18%)。

研究方法上，研究团队采用了随机对照试验设计，通过在线随机化系统(www.random.org)进行分组，由临床药师监督随机化过程。感染严重程度根据脓毒症标准进行分类，包括脓毒症（器官功能障碍）和脓毒性休克（需要血管加压药的低血压）。临床改善的定义基于体温、心率、呼吸频率、血压、氧饱和度等客观指标。统计分析使用SPSS版本23进行，包括描述性统计、t检验、Mann-Whitney检验、卡方检验等方法。

研究结论表明，在ICU感染患者中，包括脓毒症患者，使用肠内抗生素并未导致与静脉抗生素显著不同的临床结果。这种转换策略在精心筛选的患者中是安全可行的，且能显著降低治疗成本。然而，研究人员也强调，这种转换需要在患者达到最低临床安全标准后进行，应考虑药物的生物利用度、微生物学结果以及患者的胃肠道功能状态。

这项研究的重要意义在于，它是首个评估ICU患者抗生素肠内给药途径的对照随机研究，为抗菌药物管理(ASP)提供了重要循证依据。研究证明，在特定条件下实施IV到EN的转换策略可以显著降低医疗成本，同时保持治疗效果，这对于医疗资源有限的发展中国家尤其重要。此外，该研究还强调了抗菌药物管理团队在指导这种转换中的关键作用，需要综合考虑药代动力学/药效学(PK/PD)目标、微生物敏感性以及患者的个体情况。

未来需要更大样本量的研究来进一步确认这种策略的安全性和有效性，特别是在多重耐药菌高发的医疗环境中。同时，需要建立更明确的转换标准，帮助临床医生在适当的时候实施这种成本效益更高的治疗策略。