异丙酚-芬太尼与异丙酚-右美托咪定在门诊手术镇静中的效果比较：一项三盲随机对照临床试验

　　本研究针对门诊手术中镇静方案的选择问题，比较了异丙酚-芬太尼(PF)与异丙酚-右美托咪定(PDex)两种组合方案的效果。研究发现两种方案患者满意度相当，但PF组提供了更好的外科医生评估镇静质量，且苏醒更快。研究为门诊手术镇静方案的选择提供了重要循证依据，具有显著的临床指导价值。

　　

在现代医疗实践中，门诊手术因其高效、经济且能降低医院感染风险等优势，已成为许多外科手术的首选方式。然而，门诊手术的成功很大程度上依赖于麻醉方案的选择，理想的麻醉方案需要在确保患者安全的同时，满足外科医生对手术条件的要求，并最终实现患者的高满意度。异丙酚(Propofol)因其起效快、恢复迅速及止吐特性而被广泛应用于门诊麻醉，但其本身缺乏镇痛作用，需要与其他药物联合使用。芬太尼(Fentanyl)作为一种强效阿片类药物，起效快、作用时间短，常与异丙酚联用，但其可能引起呼吸抑制、胸壁强直和恶心等不良反应。右美托咪定(Dexmedetomidine)是一种高选择性α₂肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑和减少阿片类药物用量的作用，且对呼吸抑制轻微，近年来受到越来越多的关注。尽管有研究报道右美托咪定能带来较高的患者和外科医生满意度，但单独使用时可能难以达到理想且稳定的镇静深度，因此常需与其他药物联合。目前，大多数研究集中于右美托咪定在内镜手术中的应用，而关于其与异丙酚联合用于门诊手术的数据仍然有限。鉴于右美托咪定相较于芬太尼可能具有更少的呼吸抑制特性，研究人员假设单次剂量的右美托咪定与异丙酚联用可能比异丙酚-芬太尼提供更稳定的镇静效果。为了验证这一假设，研究团队开展了一项随机对照试验，比较了这两种组合在门诊手术镇静中的效果，其成果发表在《Brazilian Journal of Anesthesiology》上。

为开展此项研究，研究人员主要应用了几项关键技术方法。研究设计为一项随机、对照、平行组、三盲的优效性试验。样本来源于巴西弗洛里亚诺波利斯一所公立三级医疗中心的128名接受择期门诊手术的成年患者。关键方法包括使用计算机生成的区组随机化将患者1:1分配至PF组或PDex组，实施严格的三盲设计（患者、研究者、外科医生、评估人员均不知分组情况）。镇静深度使用Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAA/S)进行评估和维持（目标≤4）。主要结局指标采用经过巴西验证的The Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale (ISAS-Br)问卷评估患者满意度，以及外科医生使用10分制数字评定量表(Numerical Rating Scale, NRS)评估术中运动情况以衡量镇静充分性。次要结局包括呼吸和血流动力学事件、术后疼痛、术后恶心呕吐(PONV)及恢复时间等的监测与记录。统计分析采用OpenEpi和Jamovi软件进行，包括Student’s t检验、Mann-Whitney U检验、卡方检验或Fisher精确检验等。

结果

患者满意度与镇静充分性

两组患者在满意度评分(ISAS-Br)上无统计学差异（PF组中位数2.64 [IQR: 2.45–3.00] vs. PDex组3.00 [2.45–3.00], p = 0.252）。然而，从外科医生的视角看，镇静的充分性存在显著差异。PF组的术中运动评分显著低于PDex组（中位数NRS: 0.5 [0.00–2.25] vs. 2.0 [0.00–5.00], p = 0.006），表明PF方案提供了更优的手术条件，患者体动更少。

不良事件与安全性

术中呼吸事件（PF 25.0% vs. PDex 28.1%, p = 0.689）和血流动力学事件（如心动过速、高血压、心动过缓、低血压）的发生率在两组间相似，无统计学显著差异。术后在麻醉后监护室(PACU)中，疼痛（两组均为4.7%）和PONV（PF 0% vs. PDex 1.6%）的发生率也都很低且组间可比。PDex组有3例患者出现流涎(sialorrhea)，其中2例因气道高反应性和氧饱和度下降需进行正压通气，但恢复迅速。

恢复情况

一个显著的差异体现在麻醉苏醒速度上。PF组中高达75%的患者在手术室内即苏醒，而PDex组仅为35.9% (p < 0.001)。尽管如此，两组患者的准备出院时间（从到达PACU至达到OAA/S=5）并无显著差异，绝大多数患者（PF 98.4% vs. PDex 92.2%）在30分钟内即达到出院标准(p = 0.208)。PDex组有更多患者需要艾司氯胺酮(Esketamine)救援 sedation（21.9% vs. PF组9.4%, p = 0.051），这可能与其较高的运动评分有关。

讨论与结论

本研究结果表明，单次剂量的芬太尼或右美托咪定与异丙酚联合用于门诊局部麻醉下的手术镇静，都能获得同等高度的患者满意度和相似的安全性，出院时间也相近。然而，异丙酚-芬太尼(PF)组合展现出其独特优势：它提供了从外科医生角度评估的更优异的镇静质量（患者体动更少），并且实现了更快速的麻醉苏醒。更快的苏醒意味着患者可以更早离开手术室，这对于提高门诊手术中心的周转效率、优化手术室和医护人员等资源的利用具有积极的现实意义，可能有助于提升整体的运营效率和成本效益。

研究的讨论部分深入剖析了这些发现。患者满意度的无差异性与先前一些研究一致，尽管测量工具可能不同。而PF组更低的运动评分（更好的镇静充分性）则突显了芬太尼在抑制伤害性刺激引起的体动方面的有效性。呼吸事件的相似性可能与本研究中使用异丙酚以及相对较低的芬太尼剂量有关。血流动力学方面，虽然PDex组观察到更多心动过缓和低血压的趋势（与右美托咪定降低交感张力的药理作用一致），而PF组有更多心动过速和高血压的趋势，但均未达到统计学显著性，且需要血管活性药物干预的病例数很少，表明两种方案在血流动力学方面总体是可控和安全的。PACU中的不良事件发生率低且组间无差异，与既往文献报道相符。

研究人员也指出了本研究的若干局限性。例如，样本量并非为检测不良事件发生率的差异而计算，因此对于次要安全性结局的解释需谨慎。使用单次负荷剂量而非持续输注，以及两种辅助药物不同的半衰期，可能在长时间手术中产生差异效应，但组间手术时间、异丙酚输注时间和总剂量的相似性在一定程度上减轻了此潜在偏倚。尽管采用了三盲设计，但两种药物不同的药效学特征（如右美托咪定更易引起嗜睡）可能对盲法构成挑战。此外，未使用脑电双频指数(BIS)等客观监测工具来精确控制镇静深度，以及ISAS-Br量表在深度镇静患者中应用的局限性，也是未来研究可以改进的方向。

总之，这项研究为门诊手术镇静的临床决策提供了有价值的证据。异丙酚-芬太尼和异丙酚-右美托咪定都是有效且安全的选择。PF方案在提供更优手术条件和更快苏醒方面表现突出，这可能使其在注重手术室周转效率的场合更具吸引力。而PDex方案则提供了另一种可行的、呼吸抑制风险可能更低的替代选择，特别是在需要考虑减少阿片类药物使用的场景中。研究鼓励未来开展更多研究以优化给药策略，并探索在阿片类药物节俭背景下的个体化镇静方案。