撒哈拉以南非洲11国产前保健充分性及其决定因素的多水平分析：基于近期人口健康调查的深入洞察

　　本研究针对撒哈拉以南非洲地区产前保健(ANC)利用率低的问题，通过分析11个国家最新人口健康调查(DHS)数据，采用三水平混合效应逻辑回归模型，发现仅有3%孕妇获得充分ANC服务，并识别出教育水平、媒体暴露、医疗保险等关键影响因素，为改善地区母婴健康政策提供了重要实证依据。

　　

在撒哈拉以南非洲地区，孕产妇和新生儿死亡率始终居高不下，成为全球公共卫生领域的重大挑战。世界卫生组织(WHO)于2016年更新了产前保健(antenatal care, ANC)指南，将推荐产检次数从至少4次调整为8次及以上，并强调服务内容的完整性和及时性。然而，现实情况却令人担忧：虽然该地区约90%的孕妇至少进行过一次产检，但仅有不到60%能完成4次及以上产检，而符合新标准8次产检的比例更是低至7%左右。这种差距在布基纳法索和肯尼亚等国家尤为明显，充分ANC覆盖率甚至不足1%。这种状况背后隐藏着复杂的社会经济、地理文化和医疗卫生系统等多重障碍，亟需深入探究其深层原因。

为了系统揭示影响非洲地区产前保健充分性的关键因素，来自萨马拉大学的研究团队开展了一项大规模多国研究，研究成果发表在《Clinical Epidemiology and Global Health》。研究人员利用2019-2024年间11个撒哈拉以南非洲国家最新人口健康调查(Demographic and Health Surveys, DHS)数据，纳入了43,323名15-49岁近期有活产史的妇女信息，采用先进的多水平统计模型，从个体、家庭和社区三个层面深入剖析了影响ANC充分性的各种因素。

研究团队主要运用了几项关键技术方法：首先基于WHO指南构建了综合的充分ANC评价指标，包括8次及以上访视、首次访视时间(妊娠12周内)以及血压测量、补铁、验血、验尿和寄生虫筛查等完整服务内容；采用三水平混合效应逻辑回归模型(multilevel mixed-effects logistic regression)处理数据的层次结构；通过Akaike信息准则(AIC)和贝叶斯信息准则(BIC)进行模型选择；并使用受试者工作特征曲线下面积(ROC-AUC)评估模型预测性能，最终模型AUC值高达0.949，表明极佳的判别能力。

研究结果方面，《Socio-demographic, obstetric and reproductive characteristics》部分显示，参与研究的女性中，45.5%从未接受过正规教育，65.6%居住在农村地区，66.7%有媒体接触史。卡方检验发现所有社会人口学和产科特征与充分ANC接收率均存在显著差异(p<0.001)，特别是教育水平的影响最为明显——受过中等及以上教育的女性充分ANC接收率(5.8%)是未受教育女性(1.7%)的3.4倍。

《Prevalence of received adequate ANC in 11 SSA countries》部分揭示了令人震惊的地区差异：总体充分ANC接收率仅为3%(95%CI: 2.84-3.17%)，加纳表现最佳(18.44%)，而布基纳法索和肯尼亚均低于1%，莱索托(2.52%)和塞内加尔(3.89%)虽然相对较好，但整体水平仍十分低下。

《Random effect analysis and predictive performance》部分通过随机效应分析发现，14%的ANC充分性变异源于集群水平差异(ICC=0.14)，集群水平中位数比值比(MOR)为2.02，表明女性从低绩效集群转移到高绩效集群后，获得充分ANC的几率可增加102%。三水平模型(国家/集群/个体)进一步显示，26%的残余变异来自国家层面聚类，45%来自国内集群层面差异，表明国家政策、卫生系统和未测量的地方因素共同造成了ANC获取的显著地理差异。

《Determinants of receipt of adequate antenatal care》部分多变量分析识别出多个关键影响因素：25-34岁女性比较年轻女性获得充分ANC的几率高21%(AOR=1.21;95%CI:1.02,1.44)；女性和伴侣受教育程度中等及以上分别增加12%(AOR=1.12;95%CI:1.01,1.38)和41%(AOR=1.41;95%CI:1.15,1.73)的几率；就业状况(AOR=1.04;95%CI:1.01,1.28)、媒体暴露(AOR=1.28;95%CI:1.15,1.74)和医疗保险覆盖(AOR=1.22;95%CI:1.02,1.63)也都是显著正向预测因子；而家庭规模大于6人则降低14%的几率(AOR=0.86;95%CI:0.69,0.96)。社区层面，城市居住(AOR=1.24;95%CI:1.02,1.52)、低女性文盲率社区(AOR=1.33;95%CI:1.25,1.58)和近期调查年份(2023/24: AOR=2.59;95%CI:1.36,4.89)均显示显著正相关。

研究讨论与结论部分强调，撒哈拉以南非洲地区产前保健充分性水平极度低下且存在明显跨国差异，这与该地区高孕产妇死亡率直接相关。教育水平(包括女性和其伴侣)、媒体暴露、医疗保险覆盖和居住地等因素共同构成了影响ANC利用的多维度障碍。特别值得注意的是，时间趋势分析显示2022年和2023/24年调查的女性比2019/21年调查的女性获得充分ANC的几率分别高出2.12倍和2.59倍，可能反映了疫情后卫生系统恢复和政策干预的积极效果。

该研究的实际意义在于为政策制定提供了明确靶点：应优先投资女性教育、扩大医疗保险覆盖率、加强农村地区社区卫生项目，并充分利用媒体进行健康宣传。具体措施可包括在农村社区推广整合ANC与成人扫盲的视觉辅助项目、在诊所设立移动保险登记站并为失业女性提供保费补贴，以及在低媒体暴露地区开发当地语言的晚间广播活动等。

这项研究通过大规模多国数据和先进统计方法，首次全面评估了WHO新ANC指南在撒哈拉以南非洲地区的实施情况，揭示了多层次影响因素，为减少健康不平等、改善母婴健康结局提供了关键科学证据，对该地区实现可持续发展目标中降低孕产妇死亡率的具体目标具有重要指导意义。