2型糖尿病患者的骨小梁评分：一项更新的系统性回顾和荟萃分析

《Journal of Clinical Densitometry》：Trabecular Bone Score in Type 2 Diabetes Mellitus: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis

　　骨小梁评分在2型糖尿病中与性别相关降低及其与骨密度矛盾的关系：系统综述与荟萃分析。

　　糖尿病是一种全球范围内日益严重的慢性疾病，其影响已从传统的代谢和心血管系统扩展到骨骼健康领域。近年来，研究者逐渐认识到糖尿病不仅会引发骨骼结构的变化，还可能通过复杂的机制影响骨微结构和机械性能，从而增加骨折风险。然而，糖尿病对骨密度（BMD）和骨微结构评分（TBS）的影响仍存在争议，尤其是在不同性别之间的差异性。本文通过系统性回顾和荟萃分析，探讨了2型糖尿病（T2DM）与TBS之间的关系，并进一步分析了性别及其他混杂因素对这一关系的影响。

### 糖尿病与骨骼健康的关系

糖尿病的流行率近年来显著上升，已成为一种现代意义上的“流行病”。据世界卫生组织（WHO）统计，2022年全球约有8.3亿人患有糖尿病，这一数字较1990年翻了一番，且超过14%的成年人受到影响。尽管糖尿病的微血管和大血管并发症已被广泛研究和认可，但其对骨骼健康的影响才在近几十年内受到关注。骨折不仅对患者的生活质量造成严重影响，还可能导致较高的死亡率，因此，评估骨折风险和改善骨骼健康成为糖尿病管理的重要组成部分。

在传统风险因素中，如绝经、年龄和性别等，这些因素无法通过干预来改变，但糖尿病作为一种可调控的风险因素，其对骨折的影响日益受到重视。已有多个研究指出，与无糖尿病的人群相比，患有T2DM的人群骨折风险更高。这种关系在髋部和非椎体骨折中尤为明显，而椎体骨折则表现得较为复杂。然而，这些研究也发现，T2DM患者往往表现出较高的骨密度，这一现象与骨折风险的增加形成了矛盾。

### 骨微结构评分（TBS）的作用

骨微结构评分（TBS）是一种新兴的骨健康评估工具，它能够通过量化标准双能X射线吸收法（DXA）设备在腰椎区域的灰度像素变化，来评估骨微结构的完整性。这种方法不仅具有较高的准确性，而且相比传统的BMD测量，TBS的评估过程更加安全，因为其所需的辐射量较低。此外，TBS的使用成本相对较低，使得它在临床实践中更具可行性。

尽管TBS在糖尿病骨病的评估中展现出一定的优势，但其在不同人群中的表现仍存在差异。许多观察性研究已经对TBS在糖尿病患者和非糖尿病患者之间的差异进行了比较，但这些研究的结果并不一致。这种不一致性可能源于研究设计的差异、样本量的限制以及混杂因素的控制不足。因此，需要更加系统和全面的研究来验证TBS在糖尿病患者中的适用性，并进一步明确其在不同性别中的表现。

### 系统性回顾与荟萃分析的结果

本文通过系统性回顾和荟萃分析的方法，综合了27项研究的数据，涉及16,354名受试者。研究结果显示，与无糖尿病的对照组相比，T2DM患者在整体性别组中表现出较低的未调整和调整后的TBS。具体而言，T2DM患者在整体性别组中的未调整TBS平均差异（MD）为-0.10（95%置信区间为[-0.18, -0.02]，P=0.01），调整后的TBS平均差异为-0.16（95%置信区间为[-0.24, -0.08]，P<0.0001）。在男性和女性中，TBS的差异也显著存在，但程度不同。男性T2DM患者的未调整TBS平均差异为-0.02（95%置信区间为[-0.04, -0.00]，P=0.02），调整后的TBS平均差异为-0.02（95%置信区间为[-0.04, -0.00]，P=0.02）。而女性T2DM患者的未调整TBS平均差异为-0.05（95%置信区间为[-0.07, -0.03]，P<0.0001），调整后的TBS平均差异为-0.04（95%置信区间为[-0.06, -0.02]，P=0.0005）。这些结果表明，T2DM患者在骨微结构评分方面存在显著的下降，尽管其骨密度在某些部位表现出上升的趋势。

### 骨密度（BMD）的变化

在T2DM患者中，腰椎部位的骨密度（BMD）普遍高于非糖尿病患者，这一现象在不同性别组中均有所体现。然而，股骨颈部位的BMD在整体性别组中有所上升，而在女性和男性中则表现不一。总髋部BMD在女性和整体性别组中均有所上升，但在男性中并未表现出显著差异。这些结果表明，虽然T2DM患者在某些部位表现出较高的BMD，但其骨微结构评分却存在明显的下降，这提示我们不能仅依赖BMD来评估糖尿病患者的骨骼健康状况。

### 糖尿病对骨微结构的影响机制

糖尿病对骨微结构的影响可能与多种机制有关。首先，T2DM患者通常具有较高的体重指数（BMI），这可能导致骨骼承受更大的负荷，从而影响骨微结构的完整性。其次，糖尿病相关的慢性炎症环境可能促进骨微结构的破坏，如增加骨重塑的频率和程度。此外，糖尿病引起的分子改变，如糖基化终产物（AGEs）的增加，也可能对骨微结构产生负面影响。这些机制共同作用，导致T2DM患者在骨微结构方面表现出下降的趋势，尽管其BMD可能保持相对稳定。

### 临床因素的影响

除了上述生物学机制外，临床因素如糖尿病的持续时间、血糖控制水平、胰岛素使用情况以及并发症的存在，也可能影响T2DM患者的骨微结构。例如，糖尿病病程较长的患者，其骨微结构可能受到更大的损害，而血糖控制不佳的患者则更容易出现骨微结构的改变。胰岛素的使用可能对骨代谢产生一定的影响，但具体机制仍需进一步研究。此外，糖尿病并发症的存在，如神经病变、视网膜病变等，也可能间接影响骨微结构和骨折风险。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本文的系统性回顾和荟萃分析提供了较为全面的数据，但其仍存在一定的局限性。首先，纳入的研究样本可能存在一定的选择偏差，如样本量较小或研究设计不够严谨。其次，部分研究未能提供足够的数据来支持TBS的分析，这可能影响结果的可靠性。此外，研究中未能充分控制所有可能的混杂因素，如年龄、性别、种族、营养状况等，这可能导致结果的偏差。

因此，未来的研究需要更加关注TBS在糖尿病患者中的适用性，并进一步探讨其在不同性别和种族中的表现。同时，需要更多的长期研究来评估TBS与骨折风险之间的关系，以及TBS在不同临床条件下的变化。此外，还需要更多的研究来探索TBS与BMD之间的相互作用，以及TBS在糖尿病管理中的实际应用价值。

### 结论

综上所述，本文的系统性回顾和荟萃分析表明，T2DM患者在骨微结构评分（TBS）方面存在显著的下降，尽管其骨密度（BMD）在某些部位表现出上升的趋势。这一结果提示我们，TBS可能比BMD更能准确反映糖尿病患者的骨骼健康状况，尤其是在女性患者中。然而，由于研究的证据等级较低，需要更多的研究来验证这一结论，并进一步明确TBS在糖尿病管理中的实际应用价值。未来的研究应更加关注TBS在不同性别和种族中的表现，并探索其与骨折风险之间的关系，以期为糖尿病患者的骨骼健康管理提供更加科学的依据。