登革热感染者死亡率的预测因素：一项印度案例研究

《Medicina Clínica Práctica》：Predictors of mortality in individuals infected with dengue: An Indian case study

　　本研究旨在识别登革热感染相关死亡的危险因素。通过前瞻性观察性研究，纳入158例确诊登革热患者，发现血肌酐升高和血清铁蛋白水平升高是预测死亡的重要指标，分别具有OR值1.449和p值0.047的统计学意义。农村地区患者死亡率显著高于城市，且存在意识障碍、呼吸困难及尿量减少等症状的非 survivors比例更高。

　　近年来，登革热作为一种由蚊媒传播的急性传染病，其全球流行趋势日益严峻。世界卫生组织（WHO）的数据显示，登革热的病例数在2000年至2019年间迅速增长，从505,430例增加到520万例。这种病毒性疾病不仅影响患者的健康，还对公共卫生体系带来巨大挑战。尤其在一些发展中国家，由于医疗资源有限、诊断手段不足以及缺乏有效的防控措施，登革热的致死率较高，给患者和社会带来了沉重的负担。

在印度，登革热的疫情也在不断上升。根据官方统计，2010年印度报告的登革热病例为28,066例，而到2023年，这一数字已飙升至289,235例。登革热的高发期通常与季风季节和雨季后的蚊虫繁殖高峰密切相关。由于登革热病情发展迅速，尤其是在重症阶段，许多患者在短时间内出现严重的器官功能障碍、休克、出血倾向以及多器官衰竭等并发症，从而导致较高的死亡率。因此，如何在疾病早期识别高危患者，成为临床管理中亟需解决的问题。

在本研究中，研究人员旨在探讨登革热患者中与死亡风险相关的临床和实验室指标。他们选择了北印度的三级医院作为研究场所，时间跨度为2023年8月至2024年12月，共纳入158例确诊登革热的患者。其中，18例（约11.4%）患者最终死亡，其余140例患者存活。通过对这些患者进行回顾性观察，并结合统计学方法分析相关变量，研究者试图找出哪些指标可以作为判断患者是否可能死亡的重要依据。

从临床表现来看，非幸存者（即死亡患者）在入院时更常出现意识状态改变、静息状态下呼吸困难以及尿量减少等症状。这些症状不仅反映了患者身体机能的恶化，也可能是病情进展至危重阶段的重要信号。此外，实验室检查结果也显示，非幸存者在多项指标上显著高于幸存者，包括总白细胞计数、血尿素氮、肌酐、肝酶水平以及国际标准化比值（INR）。这些异常指标表明，患者的免疫系统可能已经发生紊乱，导致全身性炎症反应和多器官功能受损。例如，总白细胞计数的升高可能提示感染加重或免疫系统的过度激活，而肌酐水平的升高则反映了肾脏功能的受损，这是重症登革热患者常见的并发症之一。

在研究中，研究人员采用了多变量逻辑回归分析方法，以评估哪些指标对死亡风险具有独立预测作用。考虑到非幸存者的数量较少（n=18），他们最终选择了三个变量进行分析：qSOFA（快速序贯器官衰竭评估）评分、肌酐水平和血清铁蛋白。结果显示，肌酐水平的升高与死亡风险显著相关，其比值比（OR）为1.449，意味着每增加一个单位的肌酐值，死亡风险就会上升约44.9%。这表明，肾功能的异常可能是登革热患者死亡的一个重要标志。另一方面，尽管血清铁蛋白的比值比为1，但由于其置信区间非常狭窄，这一结果仍然具有统计学意义，提示血清铁蛋白的升高可能与死亡存在一定的联系，尤其是在重症患者中。

在进一步的讨论中，研究者指出，登革热的死亡往往与多种因素有关，包括休克、器官衰竭、严重出血或继发感染等。本研究发现，非幸存者中出现的意识状态改变、静息呼吸困难和尿量减少等临床表现，与以往的研究结果相吻合。例如，一项系统综述和荟萃分析指出，意识状态改变是登革热死亡的重要预测因子，其比值比高达3.76。此外，呼吸困难在登革热患者中也可能预示着严重的并发症，如肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或心源性休克，这些都可能导致病情迅速恶化，增加死亡风险。

研究还强调了qSOFA评分在登革热患者中的应用价值。qSOFA评分包括三个指标：意识状态改变、收缩压≤100 mmHg以及呼吸频率≥22次/分钟。在本研究中，qSOFA评分≥1的患者死亡率显著升高，这一发现与W.A. Chang等人的研究结果一致。这说明，即使在非重症监护单元（非ICU）的环境中，qSOFA评分也可以作为快速评估患者病情严重程度和死亡风险的工具。此外，本研究中发现的血清铁蛋白升高与死亡之间的关联，也与一项2024年在孟加拉国进行的研究结果相呼应，该研究指出，血清铁蛋白水平升高是儿童重症登革热死亡的重要预测因子。

值得注意的是，尽管本研究的结果提供了有价值的信息，但由于其样本量较小（非幸存者仅18例），这些发现仍需谨慎对待。此外，研究仅在单一中心进行，因此其结论的普遍适用性可能受到一定限制。然而，研究者指出，即使在这样的局限性下，一些关键的临床和实验室指标，如意识状态改变、尿量减少、肌酐升高和血清铁蛋白升高，仍然可以作为早期识别高危患者的参考依据。这些指标不仅有助于临床医生在患者入院时快速评估病情，还能为医院在资源分配和重症监护方面提供科学依据。

从更广泛的角度来看，登革热的流行趋势与气候变化密切相关。全球气温上升、降雨模式改变以及城市化进程加快，都可能促进蚊虫繁殖，进而增加登革热的传播风险。尤其是在印度等热带和亚热带地区，由于气候条件适宜，登革热的发病率一直居高不下。因此，加强公共卫生防控、提高诊断能力以及优化治疗方案，是降低登革热死亡率的关键措施。此外，提高公众对登革热的认知，推广个人和社区层面的防蚊措施，也有助于减少疾病的传播。

本研究的结果对临床实践具有一定的指导意义。例如，医护人员可以通过监测患者的意识状态、呼吸频率和尿量等指标，及时发现病情恶化的迹象。同时，实验室检测如肌酐和血清铁蛋白的水平，也可以作为评估患者预后的重要依据。在实际操作中，这些指标的联合应用可能有助于更准确地判断患者的病情，并为高危患者提供更及时的干预。然而，研究者也提醒，由于样本量有限，这些发现仍需在更大规模的多中心研究中进一步验证。

此外，研究还提到，登革热的临床表现和实验室指标可能因地区、人群和个体差异而有所不同。例如，农村地区的患者死亡率较高，这可能与医疗资源不足、诊断延迟以及治疗条件有限有关。相比之下，城市地区的患者虽然死亡率较低，但仍然存在较高的风险。因此，针对不同地区的具体情况，制定个性化的防控和治疗策略，可能有助于提高登革热的管理效果。

总体而言，本研究为登革热的临床管理和死亡预测提供了新的视角。通过分析158例患者的临床和实验室数据，研究者发现了一些与死亡风险相关的指标，如肌酐升高和血清铁蛋白升高。这些指标的识别不仅有助于提高对重症登革热患者的识别能力，还可能为未来的临床研究和公共卫生政策提供参考。然而，由于研究的局限性，这些发现仍需进一步扩展和验证，以确保其在更广泛的患者群体中具有适用性。未来的研究可以考虑纳入更多患者，尤其是来自不同地区的患者，以评估这些指标的普遍性。同时，结合影像学、分子生物学和其他先进技术，可能有助于更全面地了解登革热的病理机制和死亡风险因素。