处理完成 综述：腹膜透析在糖尿病患者中的特殊性

　　本综述系统探讨了糖尿病患者接受腹膜透析(PD)治疗的特殊性。文章重点分析了PD对糖尿病患者心血管结局的影响、血糖控制特点、抗糖尿病药物调整策略以及透析液成分对代谢的影响。针对这一特殊人群，强调个体化治疗方案的重要性，为临床实践提供重要参考。(PD,CKD)

　　

糖尿病是全球慢性肾脏病(CKD)的主要病因之一，也是重要的累积性心血管(CV)风险因素。随着糖尿病肾病进展至终末期肾病(ESRD)，许多患者会选择腹膜透析(PD)作为肾脏替代治疗(KRT)方式。

在PD疗效与生存结局方面，尽管不同国家间存在差异，但多项研究表明PD患者的死亡率与血液透析(HD)相似。亚洲地区的荟萃分析显示，糖尿病PD患者的死亡风险高于HD患者(HR 1.46)，而非亚洲地区则差异较小(HR 1.11)。此外，PD患者的心血管死亡风险在代谢综合征患者中更高，可能与PD液中高浓度葡萄糖暴露有关。

血糖控制方面，自我血糖监测(SMBG)是最常用的方法，但在使用艾考糊精(icodextrin)的患者中可能出现假性升高。连续血糖监测(CGM)是更可靠的实时血糖评估手段，目前已有两种系统被批准专门用于PD患者。KDIGO指南指出，可通过CGM数据推导出葡萄糖管理指标(GMI)来评估血糖控制情况。

糖化血红蛋白(HbA1c)虽然是普通人群中长期血糖控制的一般可接受测量标准，但在ESRD患者中存在局限性，主要受贫血和代谢性酸中毒影响。一些研究发现HbA1c与PD患者全因死亡率的关系并不一致，部分队列显示HbA1c<6%和>8%均与增加的死亡风险相关。

鉴于HbA1c的局限性，其他血糖控制标志物也被提出。果糖胺(总糖化血清蛋白，GSP)和糖化白蛋白(GA)反映较短时间内的血糖水平(2-4周)。日本的一项大型研究(n=1282)发现GA>20%参考值与PD患者生存率下降相关。

抗糖尿病治疗方面，胰岛素剂量需根据肾功能调整，ESRD患者通常需要减少50%剂量。PD治疗虽可改善尿毒症相关的胰岛素抵抗，但大量胰岛素会随透析液丢失，多数CAPD患者仍存在严重胰岛素抵抗。推荐采用多次每日注射方案，结合长效和短效胰岛素，以避免血糖波动和低血糖事件。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂是最新获批的口服降糖药，其降糖效果依赖于肾小球滤过率(GFR)，当GFR<45 ml/min/1.73m2时效果有限。目前缺乏在透析患者中安全性的证据，通常建议停药。然而，实验研究表明SGLT2抑制剂可能通过保护残余肾功能(RRF)和腹膜膜带来心血管益处。

其他抗糖尿病药物中，二肽基肽酶4(DPP4)抑制剂可在透析患者中使用(除利格列汀外均需剂量调整)。噻唑烷二酮类(TZD)药物如吡格列酮可改善胰岛素抵抗和炎症标志物，在PD患者中无需调整剂量。二甲双胍因乳酸酸中毒风险在严重CKD中禁用，尽管观察性研究未发现维持透析患者出现乳酸酸中毒，但仍缺乏高质量证据。

PD溶液成分对糖尿病患者有重要影响。标准PD液含葡萄糖作为渗透剂，可能导致代谢异常和心血管风险增加。低GDP(葡萄糖降解产物)中性pH溶液旨在减少葡萄糖暴露及相关毒性。艾考糊精为基础的PD液可减少葡萄糖吸收，降低胰岛素需求，改善空腹血糖和甘油三酯水平。

糖尿病患者的腹膜膜具有厚度增加、血管化不良的特点。日本研究显示，尿毒症和糖尿病共同促进腹膜硬化的发病机制，糖尿病患者表现为血管壁增厚，这可能归因于晚期糖基化终产物(AGE)和GDP的积累。PET检查显示，糖尿病患者自由水转运能力低于非糖尿病患者(p=0.033)。

PD相关并发症中，虽然腹膜炎仍是主要原因，但血糖控制不佳的糖尿病患者更容易发生导管隧道和出口部位感染。近期研究显示糖尿病并未与较短的PD持续时间相关，反而在近期队列中有所增加。含艾考糊精的溶液可减少因容量超负荷导致的PD中断或转为血液透析。

综上所述，管理接受PD治疗的糖尿病患者具有复杂性，涉及心血管风险增加和独特的代谢挑战。PD的优势包括改善血流动力学耐受性、保护残余肾功能和血管资源，但同时也面临葡萄糖负荷加重代谢紊乱、蛋白质丢失导致营养不良等问题。个体化治疗策略和多学科协作对优化糖尿病PD患者的临床结局至关重要。