呼吸非重症监护病房中重症肺炎的管理：来自某中心经验的回顾性研究

《Frontiers in Medicine》：Management of severe pneumonia in respiratory non-intensive care unit: a retrospective study from a single center experience

　　严重肺炎的早期识别及治疗策略研究。回顾性分析302例肺炎住院患者，基于2007年IDSA/ATS标准分为严重和非严重两组。结果显示严重组PSI>90（61.53% vs 41.31%）、CCI≥4（84.61% vs 61.23%）及BAL阳性率（75% vs 35.48%）显著升高，呼吸支持（HFNC 69.23% vs 32.97%，CPAP 23.07% vs 5.43%）和抗生素疗程（14.69 vs 11.77天）差异显著，提示早期识别多因素风险及个体化治疗的重要性。

　　肺炎是一种常见的肺部感染疾病，长期以来一直是医院入院的主要原因之一。在临床实践中，肺炎的诊断通常依赖于症状、体格检查、胸部影像学和血液检测等手段。然而，对于病因的确定，例如细菌、病毒或较少见的真菌和寄生虫感染，往往需要进行更深入的检测，如尿抗原检测、痰液或支气管肺泡灌洗液（BAL）培养、呼吸道病毒聚合酶链反应（PCR）和血液培养等。尽管这些检测有助于优化治疗方案，但实际中可能难以明确检测到具体病原体。

在医院环境中，肺炎的管理通常基于既有的临床实践和医生的经验。这种模式旨在帮助医护人员在患者入院时尽早识别那些与严重肺炎高度相关的风险因素。2007年，美国胸科协会（ATS）和感染性疾病学会（IDSA）发布了社区获得性肺炎（CAP）严重程度的判断标准，该标准在2019年被更新为适用于成人CAP的临床实践指南。此外，2023年，欧洲呼吸学会（ERS）、欧洲重症监护医学学会（ESICM）、欧洲临床微生物学和感染性疾病学会（ESCMID）以及拉丁美洲胸科协会（ALAT）联合成立了工作组，发布了首部关于严重CAP的国际指南。该指南认为，严重CAP是指需要入住重症监护病房（ICU）的患者，因为这些患者可能需要器官支持。

本研究是一项回顾性研究，分析了在2023年10月至2024年10月期间，在意大利帕维亚市IRCCS Policlinico San Matteo基金会呼吸科接受治疗的肺炎患者。研究对象包括社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HCAP），由于HCAP病例数量较少，因此将两者纳入同一分析组。研究数据涵盖患者的人口学特征（性别、年龄、体重指数）、家庭呼吸支持（氧气、CPAP、无创通气）、家庭治疗（免疫抑制剂、支气管扩张剂）、吞咽困难史、呼吸和非呼吸合并症、临床信息（肺炎类型、严重程度评分、胸腔积液情况）以及医院管理（呼吸支持、药物治疗、降钙素原测量）。研究还关注肺炎住院期间的评估和监测，基于生化指标和影像学检查，而在急性期并未进行肺功能测试，但在患者存在已知或疑似呼吸合并症的情况下，建议在出院时进行肺功能测试。

研究将患者分为两组：严重肺炎组和非严重肺炎组。严重肺炎的判断依据是2007年ATS/IDSA制定的严重CAP标准。研究比较了这两组患者的临床和人口学特征，以识别是否存在显著差异。结果显示，在严重肺炎组中，有26名患者（占8.6%）符合严重肺炎的标准，其余276名患者被归为非严重肺炎组。研究还分析了不同指标的差异，包括肺炎严重程度评分、合并症情况、病因分析结果、呼吸支持使用情况以及药物治疗的持续时间。

在肺炎严重程度评分方面，研究发现只有Pneumonia Severity Index（PSI）在两组之间表现出显著差异。严重肺炎组中有61.53%的患者PSI评分高于90，意味着存在中度到高度的死亡风险；而非严重肺炎组中有41.31%的患者PSI评分高于90。PSI评分是评估肺炎患者死亡风险的重要工具，通常结合患者的年龄、基础疾病、呼吸功能、血气分析等参数进行计算。

在人口学特征方面，研究发现严重肺炎组和非严重肺炎组在平均年龄、性别和体重指数方面没有显著差异。这表明年龄和体重指数可能不是区分严重肺炎和非严重肺炎的关键因素，而其他临床特征可能更具预测价值。

在家庭治疗方面，研究发现严重肺炎组和非严重肺炎组在呼吸治疗的使用上没有显著差异。然而，严重肺炎组中有19.23%的患者长期使用免疫抑制剂，这可能与疾病本身的复杂性有关。相比之下，非严重肺炎组中有37.91%的患者使用支气管扩张剂和吸入性皮质激素。这些数据表明，免疫抑制剂的使用可能与严重肺炎的诊断和管理密切相关。

在合并症方面，严重肺炎组中有11名患者患有呼吸系统合并症（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支气管扩张、间质性肺疾病），其中2名患者有既往肺炎史。而非严重肺炎组中有103名患者患有呼吸系统合并症，其中65名患者有既往肺炎史。虽然两组在呼吸系统合并症的分布上存在差异，但这些差异并未达到统计学显著性。在非呼吸系统合并症方面，研究发现严重肺炎组和非严重肺炎组均存在多种合并症，包括缺血性心脏病、心力衰竭、心律失常、系统性动脉高血压、胃食管反流病、糖尿病、肾病、肝病、脑血管疾病、自身免疫性疾病、血液系统疾病、肺癌以及其他癌症。这些合并症在严重肺炎组和非严重肺炎组中均较为常见，但严重肺炎组的合并症种类更多，尤其是系统性动脉高血压。

在病因分析方面，研究发现严重肺炎组和非严重肺炎组在支气管肺泡灌洗液（BAL）的使用上没有显著差异。然而，BAL的微生物学结果在两组之间表现出显著差异，严重肺炎组的BAL阳性率为75%，而非严重肺炎组的阳性率为35.48%。这一结果表明，严重肺炎患者更可能感染病原体，而这些病原体可能需要更积极的治疗策略。研究还发现，严重肺炎组中常见的病原体包括念珠菌、病毒、铜绿假单胞菌、曲霉菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌、斯坦诺氏菌、瑟氏菌、粪肠球菌、棒状杆菌和结核分枝杆菌。这些病原体的分布可能影响治疗方案的选择，例如是否需要使用广谱抗生素或针对特定病原体的治疗。

在呼吸支持方面，研究发现严重肺炎组和非严重肺炎组在呼吸支持的使用上存在显著差异。严重肺炎组中有69.23%的患者使用高流量鼻导管（HFNC），而非严重肺炎组中仅有32.97%的患者使用HFNC。此外，严重肺炎组中有23.07%的患者使用持续气道正压通气（CPAP），而非严重肺炎组中仅有5.43%的患者使用CPAP。虽然两组在无创通气（NIV）的使用上没有显著差异，但这些数据表明，严重肺炎患者更可能需要高流量鼻导管和持续气道正压通气等高级呼吸支持手段。

在药物治疗方面，研究发现严重肺炎组和非严重肺炎组在药物治疗的持续时间上存在显著差异。严重肺炎组的抗生素治疗平均持续时间为14.69天，而非严重肺炎组的平均持续时间为11.77天。这一差异可能与严重肺炎患者病情的复杂性和需要更长时间的治疗有关。研究还发现，严重肺炎组中使用了多种抗生素，包括头孢类、抗铜绿假单胞菌青霉素、氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、阿米卡星、复方磺胺甲噁唑、克林霉素、β-内酰胺类、万古霉素、碳青霉烯类、利奈唑胺和甲硝唑。这些抗生素的使用可能与患者的病情严重程度、合并症情况以及病原体的种类有关。

在降钙素原（PCT）测量方面，研究发现大多数肺炎患者在入院时都进行了PCT检测，其中286名患者（占94.7%）进行了检测。然而，PCT并未被广泛用作指导抗生素治疗的依据。研究发现，严重肺炎组中有10名患者（占40%）的PCT水平升高，而非严重肺炎组中有108名患者（占41.37%）的PCT水平升高。虽然两组之间的PCT升高比例接近，但这一差异并未达到统计学显著性。这表明，PCT可能在抗生素治疗的调整中起到辅助作用，但其在临床实践中的应用仍需进一步研究和验证。

在预后指标方面，研究发现严重肺炎组和非严重肺炎组在住院时间方面没有显著差异。严重肺炎组的平均住院时间为18.15天，而非严重肺炎组的平均住院时间为15.10天。然而，这一差异并未达到统计学显著性。在住院时间的分布上，严重肺炎组中有22名患者住院时间超过10天，其中13名患者被转出至家庭护理，8名患者被转至康复科，10名患者被转至临终关怀，2名患者死亡。而非严重肺炎组中有211名患者住院时间超过10天，其中224名患者被转出至家庭护理，36名患者被转至康复科，6名患者被转至非ICU科室，5名患者被转至临终关怀，5名患者死亡。研究还发现，严重肺炎组的死亡率为7.69%，而非严重肺炎组的死亡率为1.81%，但这一差异也未达到统计学显著性。

本研究的结果表明，虽然严重肺炎组和非严重肺炎组在某些方面存在差异，但这些差异并不总是具有统计学意义。这可能意味着，某些指标（如PCT水平）在区分严重肺炎和非严重肺炎中的作用有限，或者需要更多的研究来验证其临床价值。此外，研究还发现，严重肺炎组的合并症种类更多，尤其是系统性动脉高血压，这可能与疾病的严重程度和患者的预后有关。然而，这些合并症的分布并未达到统计学显著性，这可能意味着合并症的种类和数量在严重肺炎的诊断中并不是决定性因素。

在病因分析方面，研究发现严重肺炎组的BAL阳性率显著高于非严重肺炎组。这表明，严重肺炎患者更可能感染病原体，而这些病原体可能需要更积极的治疗策略。此外，研究还发现，严重肺炎组中常见的病原体包括念珠菌、病毒、铜绿假单胞菌、曲霉菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌、斯坦诺氏菌、瑟氏菌、粪肠球菌、棒状杆菌和结核分枝杆菌。这些病原体的分布可能影响治疗方案的选择，例如是否需要使用广谱抗生素或针对特定病原体的治疗。

在呼吸支持方面，研究发现严重肺炎组和非严重肺炎组在呼吸支持的使用上存在显著差异。严重肺炎组中，69.23%的患者使用高流量鼻导管（HFNC），而非严重肺炎组中仅有32.97%的患者使用HFNC。此外，严重肺炎组中，23.07%的患者使用持续气道正压通气（CPAP），而非严重肺炎组中仅有5.43%的患者使用CPAP。虽然两组在无创通气（NIV）的使用上没有显著差异，但这些数据表明，严重肺炎患者更可能需要高流量鼻导管和持续气道正压通气等高级呼吸支持手段。这些呼吸支持手段可能对改善患者的氧合状况和减少呼吸机依赖具有重要作用。

在药物治疗方面，研究发现严重肺炎组和非严重肺炎组在药物治疗的持续时间上存在显著差异。严重肺炎组的抗生素治疗平均持续时间为14.69天，而非严重肺炎组的平均持续时间为11.77天。这一差异可能与严重肺炎患者病情的复杂性和需要更长时间的治疗有关。研究还发现，严重肺炎组中使用了多种抗生素，包括头孢类、抗铜绿假单胞菌青霉素、氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、阿米卡星、复方磺胺甲噁唑、克林霉素、β-内酰胺类、万古霉素、碳青霉烯类、利奈唑胺和甲硝唑。这些抗生素的使用可能与患者的病情严重程度、合并症情况以及病原体的种类有关。

在预后指标方面，研究发现严重肺炎组和非严重肺炎组在住院时间方面没有显著差异。严重肺炎组的平均住院时间为18.15天，而非严重肺炎组的平均住院时间为15.10天。然而，这一差异并未达到统计学显著性。在住院时间的分布上，严重肺炎组中有22名患者住院时间超过10天，其中13名患者被转出至家庭护理，8名患者被转至康复科，10名患者被转至临终关怀，2名患者死亡。而非严重肺炎组中有211名患者住院时间超过10天，其中224名患者被转出至家庭护理，36名患者被转至康复科，6名患者被转至非ICU科室，5名患者被转至临终关怀，5名患者死亡。研究还发现，严重肺炎组的死亡率为7.69%，而非严重肺炎组的死亡率为1.81%，但这一差异也未达到统计学显著性。

研究还发现，严重肺炎组和非严重肺炎组在合并症的分布上存在显著差异。严重肺炎组的Charlson合并症指数（CCI）≥4的患者比例为84.61%，而非严重肺炎组的CCI≥4的患者比例为61.23%。这表明，严重肺炎患者更可能有复杂的合并症，而这些合并症可能影响患者的预后和治疗方案的选择。此外，研究还发现，严重肺炎组和非严重肺炎组在呼吸支持的使用上存在显著差异，这可能意味着严重肺炎患者需要更高级的呼吸支持手段，以维持足够的氧合和改善呼吸功能。

在病因分析方面，研究发现严重肺炎组的BAL阳性率显著高于非严重肺炎组。这表明，严重肺炎患者更可能感染病原体，而这些病原体可能需要更积极的治疗策略。此外，研究还发现，严重肺炎组中常见的病原体包括念珠菌、病毒、铜绿假单胞菌、曲霉菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌、斯坦诺氏菌、瑟氏菌、粪肠球菌、棒状杆菌和结核分枝杆菌。这些病原体的分布可能影响治疗方案的选择，例如是否需要使用广谱抗生素或针对特定病原体的治疗。

在呼吸支持方面，研究发现严重肺炎组和非严重肺炎组在呼吸支持的使用上存在显著差异。严重肺炎组中，69.23%的患者使用高流量鼻导管（HFNC），而非严重肺炎组中仅有32.97%的患者使用HFNC。此外，严重肺炎组中，23.07%的患者使用持续气道正压通气（CPAP），而非严重肺炎组中仅有5.43%的患者使用CPAP。虽然两组在无创通气（NIV）的使用上没有显著差异，但这些数据表明，严重肺炎患者更可能需要高流量鼻导管和持续气道正压通气等高级呼吸支持手段。这些呼吸支持手段可能对改善患者的氧合状况和减少呼吸机依赖具有重要作用。

在药物治疗方面，研究发现严重肺炎组和非严重肺炎组在药物治疗的持续时间上存在显著差异。严重肺炎组的抗生素治疗平均持续时间为14.69天，而非严重肺炎组的平均持续时间为11.77天。这一差异可能与严重肺炎患者病情的复杂性和需要更长时间的治疗有关。研究还发现，严重肺炎组中使用了多种抗生素，包括头孢类、抗铜绿假单胞菌青霉素、氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、阿米卡星、复方磺胺甲噁唑、克林霉素、β-内酰胺类、万古霉素、碳青霉烯类、利奈唑胺和甲硝唑。这些抗生素的使用可能与患者的病情严重程度、合并症情况以及病原体的种类有关。

在预后指标方面，研究发现严重肺炎组和非严重肺炎组在住院时间方面没有显著差异。严重肺炎组的平均住院时间为18.15天，而非严重肺炎组的平均住院时间为15.10天。然而，这一差异并未达到统计学显著性。在住院时间的分布上，严重肺炎组中有22名患者住院时间超过10天，其中13名患者被转出至家庭护理，8名患者被转至康复科，10名患者被转至临终关怀，2名患者死亡。而非严重肺炎组中有211名患者住院时间超过10天，其中224名患者被转出至家庭护理，36名患者被转至康复科，6名患者被转至非ICU科室，5名患者被转至临终关怀，5名患者死亡。研究还发现，严重肺炎组的死亡率为7.69%，而非严重肺炎组的死亡率为1.81%，但这一差异也未达到统计学显著性。

本研究的结果表明，虽然严重肺炎组和非严重肺炎组在某些方面存在差异，但这些差异并不总是具有统计学意义。这可能意味着，某些指标（如PCT水平）在区分严重肺炎和非严重肺炎中的作用有限，或者需要更多的研究来验证其临床价值。此外，研究还发现，严重肺炎组和非严重肺炎组在合并症的分布上存在显著差异，这可能意味着严重肺炎患者需要更全面的评估和管理，以应对复杂的合并症情况。

在临床实践中，肺炎的管理通常基于既有的临床指南和医生的经验。这些指南旨在帮助医护人员在患者入院时尽早识别那些与严重肺炎高度相关的风险因素。然而，由于肺炎的病因往往难以明确，临床指南在实际应用中可能需要结合具体的患者情况和医生的经验。此外，随着医学技术的发展，一些新的检测手段（如PCT测量）可能在未来的肺炎管理中发挥更重要的作用，但目前仍需进一步研究和验证其临床价值。

本研究的结果还表明，肺炎的管理需要在医院环境中更加系统化和个体化。尽管严重肺炎组和非严重肺炎组在某些方面存在差异，但这些差异并不总是具有统计学意义。因此，医护人员在面对肺炎患者时，应结合患者的临床特征、合并症情况以及病原体的种类，制定个体化的治疗方案。此外，研究还发现，呼吸支持的使用在严重肺炎组中更为普遍，这可能意味着严重肺炎患者需要更高级的呼吸支持手段，以维持足够的氧合和改善呼吸功能。

在未来的研究中，可以进一步探讨肺炎的管理策略，特别是在严重肺炎的识别和治疗方面。随着医学技术的发展，一些新的检测手段（如PCT测量）可能在未来的肺炎管理中发挥更重要的作用，但目前仍需进一步研究和验证其临床价值。此外，研究还发现，呼吸支持的使用在严重肺炎组中更为普遍，这可能意味着严重肺炎患者需要更高级的呼吸支持手段，以维持足够的氧合和改善呼吸功能。

总的来说，本研究的结果强调了肺炎管理在医院环境中的复杂性。虽然严重肺炎组和非严重肺炎组在某些方面存在差异，但这些差异并不总是具有统计学意义。因此，医护人员在面对肺炎患者时，应结合患者的临床特征、合并症情况以及病原体的种类，制定个体化的治疗方案。此外，研究还发现，呼吸支持的使用在严重肺炎组中更为普遍，这可能意味着严重肺炎患者需要更高级的呼吸支持手段，以维持足够的氧合和改善呼吸功能。这些发现为未来的肺炎管理提供了重要的参考，也强调了临床指南与实际临床经验结合的重要性。