在经导管主动脉瓣植入术过程中紧急转为开胸手术后的1年结果：一项基于倾向匹配的里程碑分析

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Conditional 1-year outcomes after emergent conversion to open heart surgery during transcatheter aortic valve implantation: a propensity-matched landmark analysis

　　经导管主动脉瓣置换术（TAVI）中急诊开胸手术（E-OHS）的1年条件预后与普通TAVI患者相当，支持术中即时外科支持。采用多中心回顾性研究（n=825），30天landmark分析后，8例E-OHS幸存者与80例匹配对照组的1年全因死亡率无差异（0% vs 2.9%，p=0.64），复合终点发生率分别为12.5%和13.6%（p=0.88）。结论强调E-OHS幸存者长期预后与标准TAVI相当，需确保杂交手术室快速外科响应。

　　随着全球人口老龄化的加剧，严重主动脉瓣狭窄（AS）的发病率逐年上升，给医疗系统带来了巨大挑战。传统的外科主动脉瓣置换术（SAVR）虽然有效，但其创伤性较大，恢复期较长，且手术风险较高。近年来，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）作为一种微创治疗手段，已被广泛应用于高风险和低风险患者群体中，特别是在无法耐受传统手术的患者中。TAVI的引入显著改善了患者的生活质量和预后，但其并非没有风险。某些情况下，TAVI可能引发严重的并发症，如主动脉瓣环破裂、冠状动脉阻塞、心室穿孔、主动脉夹层或瓣膜栓塞，这些情况可能导致血流动力学崩溃，需要立即进行开放心脏手术（E-OHS）作为挽救措施。尽管E-OHS的发病率相对较低（约为0.5%至2%），但其死亡率极高，因此在TAVI程序中提供即时手术支持至关重要。

本文研究的背景是，E-OHS虽然发生率低，但其在术后30天内的死亡率较高，而对这些患者在30天之后的长期生存和生活质量的研究却相对匮乏。研究的主要目标是评估那些在TAVI术后存活至少30天的E-OHS患者与未发生严重并发症的TAVI患者的1年生存情况及临床结局，以提供更全面的预后信息。研究采用了一种结合30天里程碑分析与倾向评分匹配的方法，旨在消除患者基线特征差异对结果的影响，从而更准确地比较两组患者的长期生存率和并发症发生率。

研究选取了意大利三家心脏瓣膜中心的数据，时间跨度为2020年1月至2023年8月，共纳入825例连续的TAVI手术病例。其中，有11例（1.3%）患者在手术过程中因出现严重并发症而接受了E-OHS。研究通过排除术后30天内死亡的患者，构建了一个“条件队列”，其中包含8例E-OHS存活患者和789例未发生严重并发症的TAVI患者。通过倾向评分匹配（1:10）的方法，研究进一步调整了两组患者在年龄、性别、体重指数、EuroSCORE II评分、左心室射血分数（LVEF）、慢性肾病、纽约心脏协会（NYHA）分级、手术入路及瓣膜类型等方面的差异，以确保两组之间的可比性。

研究的主要终点是E-OHS存活患者在术后31天至1年间的全因死亡率。次要终点则包括死亡、中度及以上二尖瓣反流、瓣膜再次干预、心力衰竭再住院、永久起搏器植入、脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）以及急性肾损伤（AKI）等复合指标。研究结果显示，在排除了术后30天内死亡的患者后，E-OHS存活患者的1年全因死亡率为0%，而匹配对照组的死亡率为2.9%（p=0.64），两者在统计学上无显著差异。此外，其他次要终点的结果也显示，两组患者的临床结局相近，包括心力衰竭再住院率（12.5% vs. 11.2%）、永久起搏器植入率（12.5% vs. 9.6%）、脑卒中/TIA发生率（0% vs. 1.2%）以及急性肾损伤发生率（0% vs. 7.2%），均未显示出显著差异。值得注意的是，E-OHS存活患者中未观察到结构性瓣膜退化或瓣膜血栓形成，这进一步表明，即使在发生严重并发症的情况下，瓣膜植入后的长期功能仍然稳定。

从临床角度来看，这些结果具有重要的意义。首先，它们表明，E-OHS患者如果成功度过了术后30天的高危期，其长期生存和生活质量与标准TAVI患者并无显著差异。这意味着，在TAVI手术中，即使出现了需要紧急手术干预的严重并发症，只要患者能够及时接受手术治疗，其远期预后仍然可以达到与未发生严重并发症的患者相似的水平。这一发现对于临床决策和患者教育具有重要价值，因为它提供了更积极的预后信息，有助于缓解患者及家属对E-OHS的担忧，并支持在TAVI程序中设置即时手术支持的必要性。

其次，研究强调了医疗机构在TAVI程序中的准备程度对患者预后的影响。所有E-OHS事件均发生在具备完整手术救援团队的医院，这使得从皮肤切口到心肺转流的平均时间仅为14分钟，远低于实验模型中与生存率相关的20分钟阈值。这一时间效率的提升，得益于近年来技术的进步，例如低轮廓导管系统的应用、微创导丝的使用，以及结合影像学和人工智能的术前规划技术。这些技术的应用不仅降低了手术相关的损伤风险，还提高了E-OHS的成功率。然而，研究也指出，缺乏即时手术支持的医疗机构往往需要依赖延迟转院，这在处理像主动脉瓣环破裂或冠状动脉阻塞这样的紧急情况时，可能会导致不良后果。因此，研究建议在TAVI程序中应确保即时手术支持，以最大限度地降低E-OHS带来的风险。

此外，研究采用了倾向评分匹配方法，以更精确地评估E-OHS对长期预后的影响。这种方法通过平衡两组患者的基线特征，减少了潜在的混杂因素对结果的干扰。在倾向评分匹配后，E-OHS患者和对照组在年龄、EuroSCORE II评分、LVEF、慢性肾病、NYHA分级、手术入路及瓣膜类型等方面均具有良好的匹配性。这种匹配方法有助于更准确地比较两组患者的长期结局，从而揭示E-OHS对患者生存和生活质量的真正影响。

从研究方法的局限性来看，该研究采用了回顾性设计，样本量较小，这可能限制了多变量模型的构建。此外，倾向评分匹配无法完全排除未测量的混杂因素，如患者的整体虚弱状态。另外，研究中使用的超声心动图数据未经过核心实验室的裁定，虽然通过统一培训降低了观察者间差异，但仍可能存在一定的评估偏差。最后，研究结果基于高容量中心的数据，因此在低容量中心的推广可能受到一定限制。

总体而言，这项研究为E-OHS患者的长期预后提供了新的证据。结果显示，只要患者能够成功度过术后30天的高危期，其1年生存率和临床结局与标准TAVI患者相当。这一发现不仅为临床实践提供了重要的参考，也支持在TAVI程序中设置即时手术支持的必要性。同时，研究还强调了机构准备程度和手术团队能力在E-OHS管理中的关键作用，为政策制定者和医疗机构提供了重要的决策依据。未来的研究方向可能包括前瞻性注册研究、核心实验室的影像学评估、生物样本库的建立以及人工智能在术前风险预测中的应用，以进一步优化TAVI手术流程和患者管理策略。此外，针对E-OHS患者的心理社会影响，如焦虑和生活质量的评估，也是未来研究的重要方向之一。