综述：肝重症监护室驻院药师服务的回顾性评价：一项单中心经验

　　本综述深入探讨了驻院药师（一种新型药师工作模式）在肝重症监护室（ICU）多维度药学服务中的实践成效。通过为期12个月的回顾性分析，证实该模式显著优化了抗菌药物使用密度（AUD）、处方合理性及医疗成本（如患者均次药费降低20.05%），并全面提升了医护满意度与合理用药水平，为ICU药学服务优化提供了实证依据。

　　

背景

临床药师在医疗团队中的作用日益关键，其职责已从传统药品调配扩展至临床治疗核心环节。尽管全球范围内ICU药师覆盖率较高（美国达92.6%），但角色认知差距和资源限制仍制约其效能发挥。中国于2023年提出“驻院药师”模式，通过将药师深度嵌入临床科室，明确其职责边界，以弥补传统临床药学服务的不足。本研究以清华大学附属北京清华长庚医院肝ICU为试点，探索驻院药师工作模式并评估其成效。

方法

本研究为单中心回顾性分析，覆盖2024年2月至2025年1月肝ICU数据。该科室专注肝移植及复杂肝胆手术患者的围术期管理，驻院药师聚焦三大领域：免疫抑制患者的抗感染治疗、婴幼儿（<1岁）剂量调整及肝肾功能不全患者的用药优化。数据来源于医院临床信息系统（CIS），涵盖抗菌药物管理指标、药物经济学参数及处方合理性率。统计分析采用SPSS 23.0，连续变量以均值±标准差或中位数（四分位距）表示，分类变量以频数（百分比）描述，组间比较使用t检验、Mann-Whitney U检验或卡方检验。

驻院药师服务涵盖医疗（40%）、教学（25%）、科研（20%）及管理（15%）四大维度：

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  医疗实践：包括医嘱模板审核、每日处方点评、临床会诊（重点参与抗感染方案与特殊人群剂量设计）、病例讨论及用药咨询响应；

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  专项服务：针对儿科移植患者建立基于年龄的剂量调整算法与治疗药物监测（TDM）流程，并参与多重耐药菌（MDRO）感染患者的个体化治疗；

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  指标管理：每半月向ICU主任汇报抗菌药物使用率、抗生素使用密度（AUD）、质子泵抑制剂（PPI）合理性率、均次药费及药占比等指标；

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  教育培训：通过案例研讨会和继续医学教育（CME）项目，规范高风险药物（如抗菌药物、高警示药品）使用；

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  科研合作：与ICU共建多学科研究平台，重点开展他克莫司群体药动学模型、肾毒性药物人工智能预警系统等研究。

评估指标包括：AUD＜120.47、抗菌药物使用率＜88.54%、PPI合理性率≥96%、医护满意度提升及药费相关指标下降。

结果

抗菌药物管理

驻院药师介入后，肝ICU的AUD降至112.30（低于阈值120.47），抗菌药物使用率降至78.68%（阈值88.54%），且连续12个月达标。尽管11月因季节性感染高峰导致AUD短暂超标，但通过加强联合用药与术后预防疗程监管，12月指标回落。

临床影响

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  处方合理性：PPI合理性率达100%，抗菌药物方案合理性率为97.41%；

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  会诊服务：完成78次会诊（65.38%为多学科会诊），问题类型以抗感染治疗（68%）、药物不良反应评价（14%）及药物相互作用（6%）为主，建议采纳率100%；

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  规范建设：牵头制定《肝移植围术期抗菌药物管理指南》和《儿科患者优化用药指南》。

成本优化

2024年肝ICU患者均次药费降至28,806元（2023年为36,028元），降幅20.05%；药占比从30.85%降至23.59%（p<0.01）。

讨论

抗菌管理的药学价值

药师通过培训、医嘱审核、会诊等干预手段，显著降低抗菌药物使用强度。研究显示，药师驱动的抗菌药物管理项目（ASP）可减少重症患者23%的抗菌药物使用率，与本实践一致。

经济效益的实证支持

国际研究表明，药师干预的成本效益比可达1:6.4至1:9.6。本研究中药费绝对值与相对值双降，印证了药师工作对医疗成本控制的贡献。

ICU药师的临床角色

欧洲重症医学学会高度认可ICU药师在改善患者结局中的作用，包括通过药理学知识优化治疗方案、实施TDM及剂量调整。本院驻院药师的工作内容与国际实践高度重合，尤其在特殊人群用药和MDRO管理方面展现专业性。

局限与展望

本研究存在单中心、回顾性设计及无对照组的限制。未来需开展多中心前瞻性研究，评估药师干预对死亡率、再入院率等硬终点的影响，并比较不同药师整合模式的经济效益。

结论

驻院药师模式通过深度参与临床用药、教学、科研与管理，有效提升医疗质量与用药安全。其工作显著优化了抗菌指标、处方合理性及经济成本，证实药师作为医疗团队核心成员在优化治疗方案和保障用药安全中的不可替代性。