利用CT体积测量方法评估肠内营养对急性胰腺炎患者胰周渗出物的影响

《Frontiers in Medicine》：Assessing the impact of enteral nutrition on peripancreatic exudate in acute pancreatitis using CT volume measurement

　　急性胰腺炎（AP）患者接受肠内营养（EN）治疗可显著减少周围胰腺渗出量并缩短完全吸收时间。本研究纳入2017年10月至2023年6月收治的328例MSAP和SAP患者，通过基线CT（入院24小时内）和治疗后15天内的CT图像，使用Itk-Snap软件定量分析周围胰腺渗出体积变化。结果显示，EN组患者在APFC（急性周围胰腺液体积聚）和ANC（急性坏死性集合）亚组中渗出体积减少幅度均显著高于非EN组（P<0.05），且完全吸收时间缩短至2.28个月（EN组） vs 2.73个月（非EN组，P=0.031）。影像学定量分析证实EN通过促进渗出物吸收改善AP预后，为临床治疗提供直接证据。

　　急性胰腺炎（AP）是一种复杂的疾病，其发病率每年以3.07%的速度增长。该疾病通常分为轻度急性胰腺炎（MAP）、中度至重度急性胰腺炎（MSAP）和重度急性胰腺炎（SAP）。MAP患者通常可以通过补液、营养支持等治疗手段实现良好恢复，而MSAP和SAP患者则由于胰腺组织坏死或远端器官功能障碍，往往需要更积极的治疗措施，包括重症监护和可能的手术干预，其死亡率可达20%。因此，营养支持在MSAP和SAP的治疗中具有重要意义。

在AP的发病过程中，胰腺内大量消化酶被激活，导致胰腺自身消化。同时，消化液外渗会损害周围组织，引发过度的白细胞活化和炎症因子级联反应，进而导致内皮细胞损伤、毛细血管渗漏综合征和微循环障碍，最终引发全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）。对于MSAP和SAP患者，消化液和血浆的外渗会增加腹腔积液，进而可能发展为局部胰腺和周围组织坏死、腹腔或后腹膜出血、肠功能障碍以及脾静脉血栓等并发症。因此，在AP治疗过程中，促进腹腔积液的快速吸收对于缓解局部并发症、缩短病程和改善预后具有关键作用。

营养支持作为AP治疗的重要组成部分，不仅能改善患者的全身营养状况，还能降低感染风险和死亡率。其中，肠内营养（EN）被认为具有多重益处，如维持肠道黏膜完整性、促进肠道蠕动、防止细菌过度增殖以及增加脾脏区血流。EN还能有效防止细菌通过肠道屏障进入胰腺坏死区域，从而减少感染性并发症的发生。已有大量随机对照试验（RCT）和系统综述/荟萃分析表明，对于SAP患者，EN相较于静脉营养（PN）更为安全，耐受性更好，且能显著降低并发症、多器官衰竭和死亡率。因此，指南建议在AP发病后3天内开始EN治疗。

然而，尽管EN在改善全身营养状况和降低感染风险方面具有明确的益处，但其对局部并发症的具体影响尚未得到充分研究。因此，需要开发更精确的评估方法来量化EN对局部并发症的疗效。目前，AP的评估主要依赖于CRP、PCT等生物标志物以及Ranson评分、APACHE II评分和BISAP评分等评分系统。这些方法虽有助于判断疾病严重程度，但无法准确测量胰腺周围积液的体积。CT作为诊断和评估AP的重要工具，不仅能够识别胰腺坏死和感染性坏死，还能发现胰腺假性囊肿、血管或胰外并发症等。然而，尽管改良CT严重程度指数（MCTSI）被广泛用于评估AP的严重程度，它仍然无法精确测量胰腺或胰周积液的体积，也无法区分同一评分等级下胰腺炎的严重程度。

本研究旨在利用一种新的影像学方法，通过Itk-Snap软件对CT图像中的胰腺周围积液进行边界勾画和体积计算，从而直接、定量地评估EN治疗对MSAP和SAP患者胰腺周围积液变化的影响。该方法的创新之处在于，它为临床医生提供了一种更精确的评估工具，弥补了传统评分系统在定量分析方面的不足，同时也能直接提供EN治疗效果的影像学证据。

研究纳入了2017年10月至2023年6月期间在本机构住院的328例MSAP和SAP患者，其中153例接受了EN治疗，175例未接受EN治疗。患者在入院后24小时内和治疗后15天内分别接受了腹部CT扫描。通过Itk-Snap软件对CT图像进行处理，研究人员手动勾画胰腺及其周围积液的边界，并计算其体积。所有勾画工作由受过专业训练的医生完成，并由两位资深放射科医生进行审核和修正。体积计算基于CT图像中每个2D轴位切片的积液体积，并汇总得到3D积液总体积。

研究结果显示，EN治疗后，MSAP和SAP患者的胰腺周围积液体积显著减少，而非EN治疗的患者积液体积则有所增加。在APFC和ANC亚组中，EN治疗组的积液减少幅度大于非EN治疗组。此外，EN治疗组的积液完全吸收时间明显短于非EN治疗组，表明EN有助于加速积液的吸收。这说明EN在改善局部并发症方面具有积极作用。

在讨论部分，研究进一步探讨了EN治疗对局部并发症的影响。研究发现，EN治疗不仅有助于减少胰腺周围积液，还能改善患者的预后。然而，EN治疗的最佳时机仍存在争议。尽管指南建议在发病后3天内开始EN治疗，但研究并未明确说明EN治疗的具体时间点对积液吸收的影响。研究发现，在APFC患者中，EN治疗后1周内积液体积显著降低，而在ANC患者中，EN治疗后8至15天的积液体积也明显减少，但早期（≤7天）的EN治疗对ANC患者积液的改善作用不显著。这一现象可能与ANC中坏死组织的清除过程有关，因为坏死组织的清除依赖于巨噬细胞等免疫细胞的缓慢吞噬作用，这一过程可能需要数周甚至数月时间才能完成。此外，在急性期，坏死的胰腺腺泡细胞会持续释放大量损伤相关分子模式（DAMPs）、促炎性细胞因子和血管活性介质，形成强烈的局部促炎环境。这可能在EN治疗初期对其抗炎和免疫调节作用产生一定的抵消效果。因此，EN治疗对局部并发症的改善可能在治疗后期更为显著。

研究还指出，EN治疗对MSAP和SAP患者具有显著的预后优势，特别是在促进胰腺周围积液吸收和缓解局部并发症方面。EN治疗不仅能够减少感染风险，还能改善患者的营养状况和免疫功能。然而，该研究也存在一定的局限性。首先，研究仅评估了EN对APFC和ANC的影响，未涉及胰腺假性囊肿和包裹性坏死等其他局部并发症。因此，未来的研究应进一步探讨EN对这些并发症的治疗效果，以更全面地理解其在局部并发症管理中的作用。其次，由于该研究为回顾性研究，可能存在选择偏差和混杂因素，因此需要前瞻性研究以更好地控制这些因素，从而更准确地评估EN对MSAP和SAP患者局部并发症的影响。

综上所述，本研究为EN在AP治疗中的作用提供了新的证据，特别是在改善局部并发症和促进胰腺周围积液吸收方面。EN不仅有助于维持肠道功能，还能减少感染风险和改善患者预后。因此，EN应被视为AP治疗的重要组成部分，并在临床实践中加以推广。未来的研究应进一步探索EN的机制，以优化其在临床中的应用，并更好地指导患者的治疗方案。