麻醉药物选择与肾损伤风险：从七氟烷到异丙酚的肾保护机制探索

　　本刊推荐一项关于麻醉药物与心脏手术后急性肾损伤（AKI）关联的重要研究。通过随机对照试验（RCT）比较七氟烷与异丙酚对体外循环（CPB）手术患者肾功能的影响，发现异丙酚组AKI发生率（5.7%）显著低于七氟烷组（13.6%），提示异丙酚可能通过抗炎作用和调节肾交感神经活性发挥肾保护作用，为高危患者麻醉方案选择提供循证依据。

　　

在心脏外科手术中，体外循环（Cardiopulmonary Bypass, CPB）技术的应用虽然为复杂心脏操作提供了重要支持，但同时也带来了诸多并发症风险，其中急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）尤为突出。据统计，心脏手术后AKI发生率可达5%-40%，不仅延长住院时间、增加医疗成本，更是导致患者死亡率上升的重要独立危险因素。尽管医学界对围术期AKI的危险因素（如低血压、炎症反应、溶血等）已有一定认识，但麻醉药物的选择是否以及如何影响AKI发生，至今仍存在争议。

在这一背景下，Fan等人于2025年在《Molecular and Cellular Biochemistry》发表了一项随机对照试验，比较了两种常用麻醉药物——吸入性麻醉剂七氟烷（sevoflurane）和静脉麻醉剂异丙酚（propofol）对接受CPB心脏手术患者肾功能的影响。该研究发现，异丙酚组患者术后AKI发生率为5.7%，而七氟烷组高达13.6%，即便在两组血压管理相近、异丙酚组需使用更多去甲肾上腺素（norepinephrine）的情况下，异丙酚仍展现出更显著的肾保护作用。这一结果引发了学界对麻醉药物肾毒性机制的重新思考。

为进一步探讨该现象背后的生理与分子机制，Stephanie Franzén撰写了这篇致编辑的信函，结合最新文献和自身团队的研究成果，对Fan等人的研究进行了深入评述与拓展讨论。她指出，虽然Fan等人的研究为临床实践提供了重要数据，但关于不同麻醉药物如何通过调节炎症反应、肾交感神经活性及体液平衡等途径影响肾功能，仍需更多机制性研究加以验证。

本研究主要基于随机对照试验（RCT）设计、术后生物标志物检测和系统性文献综述方法开展。研究对象为接受CPB心脏手术的患者，随机分为异丙酚全静脉麻醉组和七氟烷吸入麻醉组。术中监测血流动力学参数，记录血管活性药物使用情况；术后采集血液和尿液样本，检测血清肌酐（creatinine）、胱抑素C（cystatin C）及炎症因子白细胞介素-6（IL-6）等指标，并依据KDIGO标准诊断AKI。此外，作者还引用了多篇己发表的Meta分析和动物实验研究，以佐证临床发现背后的可能机制。

麻醉方式与AKI发生率的显著差异

Fan等人的研究显示，异丙酚组AKI发生率为5.7%，七氟烷组为13.6%，后者约为前者的2倍。这一结果与Franzén团队2023年发表的一项Meta分析结论一致，该分析涵盖多种手术类型，均发现七氟烷与较高AKI风险相关。

血流动力学管理的异同

尽管两组术中平均动脉压（MAP）维持在相近水平，但异丙酚组使用了显著更多剂量的去甲肾上腺素。这提示异丙酚可能导致更明显的血管扩张和血压下降，而通过血管活性药物调整后，仍能实现较低的AKI发生率，间接支持异丙酚具有独立于血流动力学的肾保护效应。

炎症反应的时程差异

Fan等人报道术后24小时炎症指标无组间差异，但Franzén引用其团队在脊柱手术RCT中的事后分析指出，七氟烷组术后2小时IL-6水平显著高于异丙酚组。说明炎症反应的高峰可能早于24小时，提示检测时间点的选择可能导致结果差异。

利尿剂使用与肾功能标志物

异丙酚组患者在术后12小时和24-48小时内接受了更多利尿剂。通常利尿剂使用与AK风险正相关，但本研究中异丙酚组仍表现更优，说明异丙酚的肾保护作用可能超越利尿剂带来的潜在风险。此外，两组在肌酐、胱抑素C和尿量等方面无显著差异，提示功能性损伤而非结构性损伤占主导。

肾交感神经活性的可能作用

多项动物实验（如在绵羊模型中）表明，挥发性麻醉药可显著激活肾交感神经，导致肾血管收缩、滤过下降。Franzén团队在人体研究中发现，七氟烷麻醉30分钟后肾素水平上升近500%，而异丙酚组无此现象，证实七氟烷可能通过激活肾素-血管紧张素系统影响肾功能。

人群异质性与临床不一致性

尽管多数研究支持异丙酚的肾保护优势，但仍有部分RCT（如Oh等人2019年的研究）未发现两种麻醉方式在AKI结局上有显著差异。说明患者基础疾病、手术类型及围术期管理策略均可能调节麻醉药物的肾效应。

本研究通过整合临床数据和基础机制研究，强烈提示异丙酚在心脏手术中可能具有优于七氟烷的肾保护特性。其机制可能涉及多方面：异丙酚的抗炎特性、对肾交感神经的低激活效应，以及可能在细胞水平减轻缺血再灌注损伤。然而，究竟哪些患者最能从异丙酚麻醉中获益，仍是一个未解决的问题。高龄、糖尿病、慢性肾病、心力衰竭患者可能对麻醉药物导致的肾血流波动更为敏感，个体化麻醉方案或许是未来发展方向。

此外，本研究亦凸显围术期AKI仍是一个被低估和忽视的临床问题。未来需开展更多大规模、多中心、针对不同手术类型和患者群体的RCT，结合多组学技术与实时生理监测，以揭示麻醉—神经免疫—肾功能轴的调控机制。这不仅对提升围术期安全性具有重要意义，也为开发肾保护策略提供了新的靶点。

综上所述，Stephanie Franzén的评论不仅深化了对Fan等人研究的理解，更拓宽了围术期肾损伤研究的视野，呼吁临床医生与科研人员共同关注麻醉选择在肾保护中的关键作用。