无症状与有症状重度主动脉瓣狭窄患者心肌纤维化程度相当：心脏磁共振横断面研究的意义

《The International Journal of Cardiovascular Imaging》：Myocardial fibrosis in severe asymptomatic versus symptomatic aortic stenosis: A cardiac magnetic resonance cross-sectional study

　　本研究针对重度主动脉瓣狭窄（AS）患者手术时机选择难题，通过心脏磁共振（CMR）技术对比分析无症状与有症状患者的纤维化程度。研究发现两组患者在原生T1值、细胞外体积分数（ECV%）和晚期钆增强（LGE）等指标无显著差异，提示心肌损伤早于症状出现，为早期干预策略提供了重要影像学依据。

　　

当心脏的"门卫"——主动脉瓣逐渐变窄时，全身的血液供应就会亮起红灯。这种被称为主动脉瓣狭窄（AS）的疾病，如同一道逐渐关闭的生命阀门，患者初期可能毫无症状，但一旦出现胸闷气短等症状时，心肌往往已经发生了不可逆的损伤。目前国际指南将症状出现作为主动脉瓣置换术（AVR）的主要指征，然而越来越多的证据表明，等到症状出现可能为时已晚。那么，能否找到更早的预警信号，在心肌发生严重损伤前就进行干预？这正是丹麦研究团队在《The International Journal of Cardiovascular Imaging》上发表的最新研究试图解答的问题。

研究人员将目光投向了心肌纤维化——这一在压力负荷下逐渐累积的"心脏疤痕"。他们假设，即使没有症状，重度AS患者的心肌可能已经出现了显著的纤维化。为了验证这一假设，团队开展了一项精心设计的横断面研究，比较了42名无症状和80名有症状的重度AS患者的心肌纤维化程度。所有患者均左心室射血分数（LVEF）≥50%且无缺血性心脏病，确保了结果的可比性。

研究采用心脏磁共振（CMR）这一先进成像技术，通过原生T1 mapping、细胞外体积分数（ECV%）和晚期钆增强（LGE）三种方法全面评估心肌纤维化。原生T1值可反映组织特性，ECV%量化细胞外基质扩张程度，而LGE则检测替代性纤维化。这种多参数方法如同为心脏做了"三维活检"，能够捕捉从弥漫性纤维化到局灶性疤痕的不同阶段改变。

患者特征

无症状患者平均年龄73岁，有症状组69岁，两组在高血压、糖尿病等基础疾病上无显著差异。有症状组中二叶式主动脉瓣比例更高（48% vs 14%），主动脉瓣峰值流速也略高（4.6 m/s vs 4.3 m/s）。值得注意的是，所有无症状患者均来自DANAVR研究，其中62%接受了运动负荷试验确认无症状状态，且多数伴有左心房压力升高的超声指标。

心脏磁共振特征

全组患者LGE总体发生率为39%，其中非缺血性模式占主导（88%）。男性患者LGE发生率显著高于女性（53% vs 9%）。NT-proBNP水平与原生T1（ρ=0.50）和ECV%（ρ=0.32）呈正相关，提示纤维化与心肌应激之间存在内在联系。LGE主要分布于基底部和中段下间隔、下壁和下侧壁 segments。

有症状与无症状主动脉瓣狭窄的比较

经过性别、年龄和主动脉瓣峰值流速校正后，两组在所有纤维化指标上均无统计学差异：原生T1（均值差-1 ms；95%置信区间-11至10）、ECV%（均值差0.2%；95%置信区间-1至1）、LGE发生率（优势比1.2；95%置信区间0.4至3.3）。即使将三者组合成高中低度纤维化复合指标，差异仍不显著。

左心室结构与功能

在心脏结构和功能方面，左心室质量指数、整体纵向应变（GLS）等参数两组相当。唯一不同的是，有症状患者左心室射血分数（LVEF）低4个百分点（校正后p=0.02），尽管绝对值仍在正常范围。

亚组与敏感性分析

排除二叶式主动脉瓣患者或仅分析三叶式主动脉瓣亚组，结果依然稳健。排除6名来自FIBROTIC研究的无症状患者或5名有缺血性LGE的患者，也未改变主要结论。

这项研究揭示了心肌纤维化在AS自然病程中的早期出现。无症状与有症状患者纤维化负担相当的现象，对传统基于症状的手术时机提出了挑战。它表明，心肌对压力负荷的适应性反应可能独立于症状发生机制，纤维化更可能是疾病严重程度的标志而非症状的直接原因。

研究的临床意义深远。首先，它支持将CMR纤维化评估纳入无症状AS患者风险分层，可能帮助识别那些看似稳定但心肌已发生显著损伤的"高风险"无症状患者。其次，它为早期手术干预提供了理论依据——如果纤维化在症状前就已相当严重，那么等待症状出现可能错过最佳手术时机。

然而，这一发现也带来了新的问题。如果纤维化不是症状的主要决定因素，那么是什么触发了从无症状到有症状的转变？可能是微循环功能障碍、心律失常或其他代偿机制的衰竭。此外，纤维化指标在个体化手术时机决策中的价值仍需前瞻性研究验证。

研究的局限性包括样本量有限、横断面设计无法推断因果关系，以及无症状患者相对严格的选择标准可能限制结果的普适性。未来的研究应关注纤维化指标的纵向变化及其与临床结局的关联。

总之，这项精致的CMR研究为我们理解AS疾病进程提供了重要视角。它表明心肌纤维化是AS早期事件，支持在症状出现前进行更积极的风险评估。随着CMR技术的普及和早期干预临床试验结果的公布，心肌组织特征有望成为AS患者个体化治疗决策的有力工具。