二尖瓣环钙化与严重二尖瓣反流中的二尖瓣环功能

《JACC: Advances》：Mitral Annular Function in Mitral Annular Calcification and Severe Mitral Regurgitation

　　心脏计算机断层扫描（CCT）可量化二尖瓣环位移（AVPD）并评估其对左心室射血量（LVSV）的贡献，尤其在二尖瓣环钙化（MAC）患者中，AVPD和SV AVPD%随MAC严重程度增加而显著降低，提示MAC影响瓣环功能。

　　本研究探讨了心脏计算机断层扫描（CCT）在评估二尖瓣环功能及其对左心室射血分数（LVSV）贡献方面的应用，尤其关注二尖瓣环钙化（MAC）患者的二尖瓣环平面位移（AVPD）变化。通过分析不同群体的临床数据，研究揭示了MAC对二尖瓣环功能的显著影响，并进一步探讨了其在选择经导管二尖瓣治疗（TMVR）方案中的潜在价值。

### 二尖瓣环功能与AVPD的关系

AVPD是指二尖瓣环在心脏周期中从心室基底向心尖方向的纵向缩短运动，这种运动类似于活塞的移动，反映了二尖瓣环的收缩功能。AVPD的测量有助于评估二尖瓣环在心脏收缩过程中的动态行为。尽管心脏磁共振成像（CMR）能够准确地捕捉AVPD，但其在实际临床操作中存在局限性，例如设备可及性、扫描时间较长、患者对设备的耐受性差（如心律不齐、植入装置、幽闭恐惧症）以及缺乏与现有TMVR规划流程的整合。相比之下，CCT作为一种广泛应用的影像技术，其在评估心脏结构方面具有显著优势，且在筛选患者进行TMVR时已被广泛采用。因此，本研究旨在验证CCT在评估二尖瓣环功能和其对LVSV贡献方面的可行性，并探讨MAC在其中的作用。

### 研究方法与数据收集

本研究纳入了200名具有不同程度的MAC患者、50名患有严重功能性二尖瓣反流（FMR）的患者、50名患有严重原发性二尖瓣反流（PMR）的患者以及50名健康对照者，所有患者均接受了CCT检查（2016-2022年）。研究通过测量AVPD并计算其对LVSV的贡献比例（SV^AVPD%），分析了不同群体之间的差异。研究采用多种统计方法，包括t检验、方差分析（ANOVA）和卡方检验，以评估不同变量之间的关系，并通过多变量线性回归分析确定与AVPD和SV^AVPD%独立相关的因素。

在CCT图像分析过程中，研究人员采用了三维重建和动态四维评估技术，以确保对心脏结构的准确测量。此外，还使用了最大强度投影（MIP）和多平面重建（MPR）等高级后处理技术，以提高图像质量和分析的精确性。对于AVPD的测量，研究人员在三个长轴图像（四腔位、二腔位和左心室流出道位）中分别确定了二尖瓣环在舒张末期和收缩末期的位置，并计算了三者的平均值。最终的AVPD高度以毫米为单位，表示二尖瓣环在心脏收缩过程中向心尖方向的移动距离。

### 研究结果与分析

研究结果显示，AVPD在健康对照组（11.9 mm）中显著高于患有严重FMR（6.6 mm）和严重PMR（9.9 mm）的患者（P < 0.0001）。然而，SV^AVPD%在这些群体中并未表现出显著差异（45.8%、46.5%、45.5%；P = 0.94），表明二尖瓣环对LVSV的相对贡献在不同患者群体中保持一致。这一发现具有重要意义，因为它表明即使在存在严重二尖瓣反流的情况下，二尖瓣环仍能对心脏功能产生显著影响。

在MAC患者中，随着钙化程度的增加，AVPD显著下降。具体而言，MAC 1（钙化<90°）患者的AVPD为8.8 mm，而MAC 4（钙化>270°）患者的AVPD降至5.3 mm（P < 0.0001）。同时，SV^AVPD%在MAC患者中也显著降低，从MAC 1的35.6%降至MAC 4的26.7%。这些结果表明，MAC的严重程度与二尖瓣环功能的下降存在强负相关，且对LVSV的贡献减少。值得注意的是，尽管MAC患者的二尖瓣反流程度较高，但其对AVPD的影响并不显著，这表明MAC可能通过改变二尖瓣环的结构特性，间接影响其功能表现。

在多变量线性回归分析中，MAC严重程度被确认为AVPD和SV^AVPD%的独立预测因子，其与AVPD的负相关性（P < 0.0001）和与SV^AVPD%的负相关性（P < 0.0001）均显著。这一结果表明，MAC的严重程度是影响二尖瓣环功能的关键因素，而二尖瓣反流的严重程度则与AVPD和SV^AVPD%的变化无显著关联。此外，研究还发现，在排除了其他瓣膜疾病的患者中，MAC严重程度与AVPD的负相关性仍然显著（Pearson r = ?0.86；P < 0.0001），进一步支持了MAC对二尖瓣环功能的负面影响。

### 临床意义与应用前景

研究结果对临床实践具有重要的指导意义。首先，CCT能够有效量化二尖瓣环的功能及其对LVSV的贡献，为TMVR候选者的筛选提供了新的工具。其次，MAC患者的二尖瓣环功能显著下降，其对LVSV的贡献也相应减少。这一发现提示，在选择TMVR方案时，需要考虑患者的MAC程度。对于具有严重MAC的患者，可能更适合采用以二尖瓣环锚定为主的TMVR技术，因为这些患者的心脏功能已经受到一定程度的限制，而二尖瓣环锚定技术可能在减少反流的同时，对心脏功能的负面影响较小。相反，对于无MAC的严重FMR或PMR患者，应优先考虑那些能够保留二尖瓣环功能的治疗方式，因为这些患者的心脏功能在很大程度上依赖于二尖瓣环的正常运作。

此外，研究还通过实际病例展示了TMVR对AVPD和SV^AVPD%的影响。例如，在一位患有严重MAC的患者中，TMVR手术前后AVPD基本保持不变，说明该患者的心脏功能已经受到显著影响，而手术可能对功能改善作用有限。而在一位无MAC的严重FMR患者中，手术后AVPD显著下降，SV^AVPD%也减少超过50%，这可能与手术过程中二尖瓣环被“冻结”有关。最后，在一位接受M-TEER（二尖瓣边缘对边缘修复）的患者中，手术未显著改变AVPD和SV^AVPD%，表明该技术可能对二尖瓣环功能影响较小，更适合那些需要保留环功能的患者。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了有价值的见解，但也存在一些局限性。首先，样本量相对较小（总样本数为350），这可能影响研究结果的普遍适用性。其次，研究未能获取TMVR和手术二尖瓣置换（SMVR）前后的门控CT血管造影（CTA）图像，因此对这些治疗方式对二尖瓣环功能的具体影响仍需进一步研究。此外，研究未能区分FMR的房性亚型，这可能影响对二尖瓣环功能特征的全面理解。最后，研究基于单一中心的数据，可能存在选择偏差，影响结果的外部有效性。因此，未来的研究应扩大样本规模，并采用多中心设计以提高结果的代表性。

### 总结与展望

本研究首次利用CCT评估二尖瓣环功能，并探讨了其对LVSV的贡献。研究发现，AVPD在健康对照组中较高，而在严重FMR和PMR患者中则显著降低，而在MAC患者中，AVPD和SV^AVPD%均显著下降。这些结果表明，MAC对二尖瓣环功能有显著的负面影响，而这种影响可能与二尖瓣环对LVSV的贡献减少有关。因此，在选择TMVR方案时，应充分考虑患者的MAC程度，以优化治疗效果。

未来的研究可以进一步探索CCT在评估其他心脏结构（如主动脉瓣、三尖瓣）功能方面的应用，以及不同TMVR技术对心脏功能的综合影响。此外，随着新型TMVR设备的不断发展，CCT在术前评估和术后随访中的作用将进一步增强，为个性化治疗提供更加精确的依据。总之，本研究为二尖瓣环功能的影像评估提供了新的视角，并为临床决策提供了重要的参考价值。