室性早搏的位置与心力衰竭的发生

《JACC: Clinical Electrophysiology》：Premature Ventricular Contraction Location and Incident Heart Failure

　　心室早搏解剖位置与心力衰竭风险关联研究显示，在20590名无基础心衰的成人队列中，基线12导联心电图检测到427例（2.1%）有室早搏，其中左心室起源占49%，右心室22%，流出道27%。多因素分析表明，左心室和 epicardial起源的室早搏显著增加心衰风险（HR分别为1.59和2.98，P<0.001），而右心室和流出道起源的室早搏未显示显著关联。该研究首次在大型社区队列中系统描述了室早搏的解剖分布及其与心衰风险的独立关联。

　　这项研究探讨了自发性室性期前收缩（PVC）在心脏不同部位的分布情况，以及这些部位是否与心力衰竭（HF）的发生风险相关。研究对象来自两个大型、前瞻性、基于人群的队列——心血管健康研究（CHS）和动脉粥样硬化风险在社区中的研究（ARIC）。研究结果显示，PVC主要起源于左心室，而左心室和心外膜起源的PVC与较高的心力衰竭发生风险相关。

研究背景表明，尽管PVC与心力衰竭之间的因果关系已被广泛证实，但关于PVC具体位置对心力衰竭风险的影响，目前的研究主要集中在动物模型和接受导管消融的已有心力衰竭患者中。然而，这些数据并未涵盖普通人群，因此需要进一步研究以了解PVC在普通人群中的分布及其对心力衰竭风险的具体影响。这项研究旨在填补这一知识空白，为临床决策提供新的依据。

研究方法采用12导联心电图（ECG）来评估PVC的解剖位置，并由两位经验丰富的电生理专家进行独立判断。对于每个PVC，专家们根据其形态特征判断其起源部位，包括左心室、右心室、流出道、心外膜等。研究还通过调整模型来排除年龄、性别、种族、体重指数、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、中风、饮酒和吸烟等因素的影响，以确定PVC解剖位置与心力衰竭风险之间的独立关系。

研究结果表明，在排除已有心力衰竭的参与者后，共有20,590名参与者接受了分析，其中427人（2.1%）在基线ECG中显示出至少一个PVC。这些PVC的解剖位置分布为：左心室占49%，流出道占27%，右心室占22%，心外膜占2%。在平均随访19.2年后，基线ECG中存在PVC的参与者心力衰竭发生风险显著增加（调整后风险比：1.43；95%置信区间：1.20-1.70；P < 0.001）。进一步分析发现，心外膜起源的PVC与心力衰竭风险增加最为显著（调整后风险比：2.98；95%置信区间：1.12-7.95；P = 0.029），而左心室起源的PVC也显示出较高的风险（调整后风险比：1.59；95%置信区间：1.30-1.94；P < 0.001）。

在CHS队列中，1,310名参与者接受了24小时动态心电图（Holter）监测，结果显示，基线ECG中存在PVC的参与者在Holter监测中表现出显著更高的PVC计数（中位数为2,645次，四分位数范围为591-6,685次），而无PVC的参与者中位数仅为20次（四分位数范围为3-172次）。尽管PVC计数在不同解剖位置之间差异不大，但研究者认为这种差异可能并不显著，因为参与Holter监测的样本量较小。然而，在主要分析中，左心室和心外膜起源的PVC与较高的心力衰竭风险相关，而右心室、His束区域和流出道起源的PVC并未显示出显著的增加风险。

讨论部分指出，尽管PVC的负荷已被广泛研究，但PVC的解剖位置可能对心力衰竭风险有重要影响。研究者认为，PVC的解剖位置可能影响左心室的同步性，进而影响心力衰竭的发生。例如，心外膜起源的PVC可能与更严重的左心室功能障碍相关，而右心室起源的PVC可能由于其对左心室同步性的影响较小，因此风险较低。此外，某些特定解剖位置的PVC可能作为全身性心肌病变的早期标志，而不是单纯由PVC引起的同步性问题。因此，PVC与心力衰竭之间的关系可能并非完全因果，而是与多种因素相关。

研究的局限性包括：基线PVC负荷未系统评估，可能导致某些解剖位置的PVC频率差异影响结果；仅通过10秒的ECG来判断PVC起源，可能无法准确捕捉所有PVC；PVC位置未通过侵入性电生理检查进行确认，可能影响准确性；部分解剖位置的样本量较小，可能导致统计模型的过拟合。尽管如此，研究者认为这些潜在偏差不会导致假阳性结果，并且他们的分析结果与动物模型中的观察一致，表明PVC的解剖位置对心力衰竭风险有显著影响。

结论部分强调，通过结合两个大型、基于人群的队列数据，研究发现PVC主要起源于左心室，包括His束区域和后间隔二尖瓣环。不同PVC解剖位置与心力衰竭风险的关系存在差异，这些发现可以用于对患者的咨询、心力衰竭风险的评估以及对无症状PVC患者的临床随访强度的调整。未来的研究可能探索是否可以通过针对特定解剖位置的PVC来实现心力衰竭的一级预防。