既往有颅内出血病史的患者中左心房附壁血栓的阻塞情况

《JACC: Clinical Electrophysiology》：Left Atrial Appendage Occlusion in Patients With Prior Intracranial Hemorrhage

　　本研究对比左心耳封堵术（LAAO）治疗无颅内出血（ICH）病史（Group 1）与有ICH病史（Group 2）患者的预后。结果显示，Group 2术后神经并发症风险显著增加，但整体卒中及ICH发生率仍低于其他治疗方式，提示LAAO对有ICH病史患者仍具可行性。

　　

穆萨·曼苏尔（Moussa Mansour）| 维克托·诺瓦克（Victor Novack）| 詹姆斯·V·弗里曼（James V. Freeman）| 萨拉·齐默尔曼（Sarah Zimmerman）| 威廉·J·泰特（William J. Tate）| 杰普萨·P·柯蒂斯（Jeptha P. Curtis）| 佐尔坦·G·图里（Zoltan G. Turi）

美国马萨诸塞州波士顿哈佛医学院麻省总医院心血管疾病科科里根·米纳汉心脏中心（Corrigan Minehan Heart Center, Division of Cardiovascular Diseases, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA）

摘要

背景

既往有颅内出血（ICH）史的心房颤动（AF）患者被排除在左心耳封堵术（LAAO）的临床试验之外。由于临床医生对这些患者使用口服抗凝剂（OAC）存在抵触情绪，因此需要寻找其他预防中风的方法。

目的

本研究的目的是评估既往有ICH史的患者接受LAAO后的结局。

方法

2016年1月至2021年9月期间，将国家心血管数据登记处左心耳封堵术登记册（LAAO Registry）中无ICH病史的患者（第1组）与有ICH病史的患者（第2组）进行比较。主要结局指标为缺血性/原因不明的中风/短暂性脑缺血发作以及ICH的发生情况。

结果

在LAAO Registry的178,918名患者中，有133,947名符合纳入标准（第1组118,519名，第2组15,428名）。第1组患者的心血管合并症更多，而第2组的CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分更高。住院期间及中位380天的随访期间，第1组患者的心肌梗死和胃肠道出血更为常见，而第2组患者的神经系统并发症更为频繁；实际事件发生率较低。第1组的非神经系统出血与更频繁使用OAC相关，而第2组则更多出现与器械相关的血栓形成。多变量分析显示，第2组患者发生缺血性/原因不明的中风/短暂性脑缺血发作（调整后的HR为1.39；95% CI：1.25-1.54）和ICH（调整后的HR为3.15；95% CI：2.69-3.68）的风险更高。

结论

既往有ICH史的患者接受LAAO后，神经系统并发症的发生率增加。然而，总体事件发生率仍低于未使用OAC的类似患者。对于既往有ICH的患者来说，LAAO似乎是一个合理的治疗选择。

部分内容摘要

方法

美国医疗保险和医疗补助服务中心（U.S. Centers for Medicare and Medicaid Services）要求建立的LAAO Registry涵盖了美国95%以上的LAAO手术患者⁹；其具体方法已在先前文献中详细描述¹⁰。该登记册记录了使用多种可用的LAAO器械的情况，其中最主流的器械是最初获得FDA批准的WATCHMAN（波士顿科学公司生产）；在数据收集期间，这是唯一被批准用于LAAO的器械。

结果

从2016年1月1日至2021年9月30日，LAAO Registry共纳入178,918名患者。排除既往接受过LAAO治疗的患者（n = 206名）、数据锁定前至少6个月未进行随访的患者（n = 41,678名）以及2021年8月之前使用未经FDA批准的器械进行LAAO治疗的患者（n = 3,087名），最终共有133,947名患者纳入研究。

患者纳入的算法如图1所示。无ICH病史的患者组（第1组，n = 118,519名）占研究样本的88.5%。

讨论

本研究分析了全球最大的LAAO手术登记数据，评估了既往有ICH史的患者接受该手术后?结局。结果显示，住院期间的神经系统并发症在统计学上更为常见，尽管发生率较低。第2组患者的并发症发生率显著更高这一趋势在随访期间依然存在，并且这种高发情况涵盖了多种神经系统事件，其中所有类型的中风发生率均高于第1组患者。

结论

LAAO术后，既往有ICH史的患者住院期间发生中风和ICH的风险增加，随访期间也更容易出现ICH及所有类型的中风（包括出血性中风HS）。然而，根据历史数据，LAAO术后患者的ICH和中风总体发生率仍低于其他治疗方法。尽管在没有大规模随机临床试验支持的情况下得出广泛结论存在局限性，但LAAO仍是一个合理且可行的治疗选择。

资金支持与作者披露

本研究由美国心脏病学会心血管疾病研究委员会（ACC NCDR）资助。曼苏尔博士（Dr Mansour）从Biosense Webster、波士顿科学公司（Boston Scientific）、飞利浦（Philips）和美敦力（Medtronic）获得了咨询费用；诺瓦克博士（Dr Novack）从CardioMed Consultants LLC获得了咨询费用。柯蒂斯博士（Dr Curtis）作为ACC心血管疾病研究委员会（NCDR）的首席科学顾问，获得了机构提供的薪资支持；弗里曼博士（Dr Freeman）则从ACC NCDR和国家心肺疾病研究所（National Heart, Lung, and）获得了薪资支持。