制定亚专科临床实践指南的模型：《老年急诊科指南2.0》

《JACEP Open》：A Model for Developing Subspecialty Clinical Practice Guidelines: The Geriatric Emergency Department Guidelines 2.0

　　老年人急诊科指南2.0通过多学科协作采用GRADE方法更新，聚焦跌倒、痴呆、药物管理等七大临床领域，整合系统综述和meta分析，强化证据等级和可操作性。

　　老年急诊医学（Geriatric Emergency Medicine, GEM）作为一个专注于改善老年患者在急诊科（Emergency Department, ED）接受高质量、适合年龄的医疗服务的领域，近年来取得了显著进展。随着对老年患者医疗需求的深入理解，以及对急诊医学研究和临床实践的不断推进，2014年发布的《老年急诊科（Geriatric Emergency Department, GED）指南》为该领域奠定了基础。然而，随着医学研究的快速发展和临床优先事项的变化，更新这些指南变得尤为重要。因此，2019年启动了《GED指南2.0》的开发，旨在确保指南的持续相关性、临床实用性和基于证据的严谨性。这一更新不仅反映了对老年患者护理需求的更深入认识，还通过采用更系统的方法来提升指南的科学性和可操作性。

在《GED指南2.0》的制定过程中，强调了方法学的透明度和系统性。传统的指南开发方法往往依赖于专家共识，而《GED指南2.0》则引入了“推荐评估、制定与评价”（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation, GRADE）方法学框架，这使得指南的制定更加科学、透明和可重复。通过这一方法，研究者能够对证据的确定性进行分级，同时考虑患者的价值和偏好、健康公平性以及干预措施的可行性。这种基于系统综述和荟萃分析（Systematic Reviews and Meta-Analyses, SRMAs）的方法，不仅提高了指南的可信度，也为未来急诊医学（Emergency Medicine, EM）专科指南的制定提供了新的范式。

《GED指南2.0》的制定过程涉及多学科专家的紧密合作。从2019年开始，一个由超过60名成员组成的跨学科工作组迅速扩大，成员包括急诊科医生、老年病专家、护士、辅助医疗人员，以及来自美国23个州和7个国家的合作伙伴。这些专家共同参与了指南的更新，确保了其在不同医疗环境中的适用性。此外，患者护理者也参与了这一过程，为指南的制定提供了宝贵的第一手经验，从而确保其更贴近实际需求。工作组在制定指南的过程中，不仅关注证据的系统性整合，还强调了临床实践的灵活性和适应性，以适应不同机构的资源和优先事项。

为了确保指南的科学性和实用性，工作组采用了严格的系统综述和荟萃分析方法。这些方法遵循了“系统综述的首选报告项目”（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）或“诊断测试准确性系统综述的首选报告项目”（PRISMA-Diagnostic Test Accuracy, PRISMA-DTA）标准，以确保方法学的严谨性和结果的透明性。通过这些系统综述，研究团队能够全面评估现有文献，提取关键证据，并据此制定具体的临床实践指南。这一过程不仅提高了指南的证据基础，还为未来急诊医学领域的指南制定提供了可借鉴的模板。

《GED指南2.0》涵盖了七个主要的临床领域，包括谵妄、虚弱、痴呆、跌倒评估与管理、药物安全、姑息治疗和老年人虐待。这些领域均与老年患者的独特医疗需求密切相关，例如多病共存（multimorbidity）、药物使用复杂性（polypharmacy）以及对功能和认知能力的评估。在每个临床领域，工作组都制定了具体的系统综述和荟萃分析问题（PICO questions），以指导证据的收集和分析。这些问题不仅涵盖了诊断和治疗策略，还涉及患者预后、生活质量、医疗利用等关键指标。通过这一结构化的问题框架，指南的制定更加聚焦于实际临床需求，确保了其在不同医疗环境中的适用性和有效性。

在《GED指南2.0》的制定过程中，工作组还特别关注了指南的传播和实施策略。考虑到许多急诊科仍面临资源限制和实施障碍，工作组致力于开发多层次的传播策略，包括教育研讨会、在线讲座、播客以及针对不同临床角色和环境的定制内容。此外，社交媒体和医院内部的推广活动也被纳入传播计划，以提高指南的知名度和影响力。通过这些措施，工作组希望促进指南在各类急诊科中的广泛应用，无论这些科室是否已获得GED认证。

尽管《GED指南2.0》的制定取得了重要进展，但仍有挑战需要克服。首先，指南的更新需要大量时间和资源，尤其是在进行系统综述和荟萃分析的过程中，需要专业方法学家、医学图书馆员和统计学家的支持。其次，许多急诊科医生和护理人员对这些指南的认知度和接受度仍然有限，这可能会影响其在临床实践中的应用。此外，现有研究主要关注行政性指标，如急诊科再就诊率和再入院率，而对患者中心的、更全面的结局（如功能状态、生活质量）关注不足。因此，未来的指南实施需要更多的研究支持，包括质量改进项目、前瞻性研究和随机对照试验，以全面评估指南对老年患者实际医疗效果的影响。

《GED指南2.0》的发布不仅是对老年急诊医学领域发展的总结，也为未来的急诊医学指南制定提供了新的方向。通过采用GRADE方法学，这一指南为其他急诊医学专科指南的制定提供了可复制的框架，强调了科学严谨性、透明性和临床实用性。同时，它也凸显了多学科合作在推动医学进步中的重要性。无论是在证据的整合、指南的制定，还是在传播和实施过程中，多学科团队的参与都是不可或缺的。这种合作模式不仅提高了指南的质量，还增强了其在不同医疗环境中的适应性。

在《GED指南2.0》的制定过程中，学术志愿者精神起到了关键作用。尽管许多成员具备学术和研究背景，但他们在系统综述和GRADE方法学的实施过程中仍然需要持续的学习和调整。这种合作精神不仅推动了指南的制定，也为后续的临床实践和研究提供了坚实的基础。尤其是在新冠疫情期间，这一跨学科团队的协作能力确保了指南的持续发展和实施。

总的来说，《GED指南2.0》的发布标志着老年急诊医学领域的一个重要里程碑。它不仅为急诊科医生和护理人员提供了更科学、更实用的临床指导，也为未来的急诊医学指南制定树立了新的标准。通过这一指南，急诊医学领域有望进一步优化对老年患者的服务，提高医疗质量和患者满意度。同时，它也提醒我们，在推动医学进步的过程中，需要不断投入资源，关注证据的完整性，并通过多学科合作和透明的方法学，确保指南的有效性和可持续性。未来的研究和实践应继续关注老年患者的需求，探索更有效的干预措施，并评估这些措施在真实世界中的应用效果，以期进一步改善老年急诊护理的质量和效率。