经导管主动脉瓣置换术后预防性永久性起搏器植入

《JACC: Clinical Electrophysiology》：Prophylactic Permanent Pacemaker Implantation After Transcatheter Aortic Valve Replacement

　　本研究为PROMOTE试验的预 specified子分析，纳入2110例TAVR术后患者，评估预防性永久起搏（PPI）的适应证及临床效果。结果显示24.3%患者因新发传导异常接受预防性PPI，主要适应证为持续性左束支阻滞（LBBB）伴QRS>150ms或PR>240ms。尽管预防性PPI与其它PPI患者30天临床结局相似，但预防性组心室起搏比例显著更低（中位数2% vs 73%），且EPS阳性者长期起搏负担无差异。结论提示现有预防性PPI标准可能过度，需进一步优化预测模型。

　　

昆汀·菲舍尔（Quentin Fischer）|路易斯·诺姆贝拉-弗朗科（Luis Nombela-Franco）|吉列姆·蒙塔内-卡罗尔（Guillem Muntané-Carol）|加布里埃拉·维加（Gabriela Veiga）|安德烈·雷盖罗（Ander Regueiro）|塔米姆·纳齐夫（Tamim Nazif）|维森斯·塞拉（Vicen? Serra）|路易斯·阿斯马拉茨（Lluis Asmarats）|恩里克·B·里贝罗（Henrique B. Ribeiro）|阿齐姆·拉蒂布（Azeem Latib）|安东尼·普兰（Anthony Poulin）|阿西姆·N·奇玛（Asim N. Cheema）|加布里埃拉·蒂拉多-孔特（Gabriela Tirado-Conte）|琼·安东尼·戈麦斯-奥斯皮塔尔（Joan Antoni Gomez-Hospital）|阿里茨·吉尔·翁加伊（Aritz Gil Ongay）|拉米·加巴尼（Rami Gabani）|达比特·阿尔扎门迪（Dabit Arzamendi）|迈克尔·布雷纳（Michael Brener）|阿尔瓦罗·卡拉布伊格（Alvaro Calabuig）|安德烈亚·斯科蒂（Andrea Scotti）|何塞普·罗德斯-卡鲍（Josep Rodés-Cabau）

加拿大魁北克省魁北克市拉瓦尔大学魁北克心脏与肺研究所（Quebec Heart and Lung Institute, Laval University, Quebec City, Quebec, Canada）

摘要

背景

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后出现新的传导障碍的患者管理方案仍存在较大争议。

目的

本研究的目的是评估TAVR术后预防性永久性起搏器植入（PPI）的发生率及其临床影响。

方法

本研究是对PROMOTE试验（PROMOTE：经导管主动脉瓣置换术后传导障碍管理的预先指定科学专家小组算法的应用）的预先指定亚分析，该试验是一项前瞻性多中心研究，共纳入2,110名无既往起搏器植入史的TAVR患者。当心电图显示QRS波群增宽并伴有活动性变化（连续两天内每日PR间期或QRS间期增加≥20 ms），或新发持续性QRS波群>150 ms或PR间期>240 ms时，考虑进行预防性PPI植入。

结果

共有329名TAVR术后患者接受了预防性PPI植入，其中80名（24.3%）具有预防性植入的指征。预防性PPI的主要指征是新发持续性左束支传导阻滞（QRS波群>150 ms和/或PR间期>240 ms）。预防性PPI组与非预防性PPI组患者的30天临床结局相似，但预防性PPI组的室性起搏发生率显著较低（2% vs 73%；P<0.001），且室性起搏发生率<1%的患者比例也更高（42.6% vs 14.5%；P<0.001）。在电生理检查显示阳性结果（His束-心室间期≥70 ms）后进行预防性PPI植入，似乎不会影响随访时的起搏负担（中位数：2.0% vs 无电生理检查患者的1.9%；P=0.585）。

结论

约四分之一的TAVR术后患者具有预防性PPI的指征。尽管临床结局相似，但预防性PPI组患者的30天起搏负担非常低。这些发现对TAVR术后是否应系统性地使用预防性PPI提出了质疑。

部分内容摘录

方法

这是PROMOTE试验的预先指定亚分析，其详细信息已在前文报道。

排除了之前已植入心脏电设备的患者以及术中死亡或需转为开胸手术的患者。本研究获得了各参与中心伦理委员会的批准，所有患者均签署了知情同意书。本文所述研究符合《赫尔辛基宣言》（2013年）的要求。

结果

在PROMOTE试验中，共有329名TAVR术后患者接受了预防性PPI植入（占2,110名TAVR患者的15.6%）。预防性PPI的指征如下：HAVB/CHB/交替性束支传导阻滞（231名患者；70.2%）、窦房结功能障碍（14名患者；4.3%）、因已知左心室射血分数异常而需进行心脏再同步治疗并植入除颤器（4名患者；1.2%），以及预防性PPI（80名患者；24.3%）。

讨论

这项预先指定的亚分析的主要发现如下：1）约四分之一的TAVR术后患者因预防性原因接受了PPI植入；2）预防性PPI的主要指征为新发持续性左束支传导阻滞（QRS波群>150 ms）或一度房室传导阻滞（PR间期>240 ms）；仅33%的患者在电生理检查（EPS）后接受了预防性PPI；3）预防性PPI对30天临床结局无影响；4）

结论

大多数TAVR术后接受预防性PPI植入的患者在随访时表现出极低的起搏负担和起搏器依赖性，即使那些在PPI植入前电生理检查呈阳性的患者也是如此。这些结果表明，我们研究中用于确定预防性PPI植入指征的标准并不能准确预测大多数患者的起搏器依赖性，因此需要进一步努力识别导致危及生命的迟发性心律失常的预测因素，并明确需要预防性PPI的患者群体。

资金支持与作者披露

罗德斯-卡鲍博士（Dr. Rodés-Cabau）获得了爱德华兹生命科学公司（Edwards Lifesciences）和美敦力公司（Medtronic）的研究资助及演讲/咨询费用。雷盖罗博士（Dr. Regueiro）是美瑞尔公司（Meril）和雅培公司（Abbott）的培训师，同时也是爱德华兹生命科学公司的顾问；纳齐夫博士（Dr. Nazif）是美敦力公司、波士顿科学公司（Boston Scientific）、泰莱福克斯公司（Teleflex）和恩康帕斯公司（EnCompass）的顾问；里贝罗博士（Dr. Ribeiro）是波士顿科学公司、爱德华兹生命科学公司和美敦力公司的培训师，并获得了美敦力公司的研究资助。其他所有作者均声明没有相关利益冲突。

致谢

罗德斯-卡鲍博士（Dr. Rodés-Cabau）担任“雅克·拉里维埃家族基金会”（Fondation Famille Jacques Larivière）的结构心脏介入治疗研究主席（加拿大魁北克市拉瓦尔大学）。