心肺移植的特定风险因素

《JHLT Open》：Specific Risk Factors for Heart-Lung Transplantation

　　心脏-肺移植（HLTx）因供体短缺及适应症转变导致全球年例数降至约50例，现主要用于肺动脉高压合并先天性心脏病（CHD）患者。尽管手术复杂且并发症率高（如大出血、神经损伤），但近年生存率提升，1年存活率达87%，10年存活率约45%。多器官移植可降低心脉血管病变（CAV）风险，HLTx术后BOS发生率（27%）低于单独肺移植（50%）。关键挑战包括供体分配规则、围术期大出血控制及长期免疫抑制管理

　　近年来，随着医学技术的进步和对疾病认知的深入，心脏-肺移植（Heart-Lung Transplantation, HLTx）在全球范围内的数量经历了显著变化。自1981年首例人类成功进行心脏-肺联合移植以来，这一手术在儿童和成人患者中一度成为热门治疗手段，其数量在1989年达到顶峰，约为每年300例。然而，进入21世纪后，HLTx的实施频率逐渐下降，目前全球每年仅约50例。这一趋势背后的原因复杂，涉及适应症的变化、供体短缺、手术技术的演进以及多器官功能障碍的出现等多重因素。

HLTx的主要适应症经历了从单纯肺部终末期疾病向复杂先天性心脏病（Congenital Heart Disease, CHD）转变的过程。最初，肺动脉高压（Pulmonary Hypertension, PH）合并心功能衰竭，尤其是由严重囊性纤维化或特发性肺动脉高压（Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension, PAH）引起的病例，是HLTx的主要指征。然而，随着诊断手段的提高和围手术期管理的优化，越来越多的患者可以通过单独的肺移植（DLTx）或心脏移植（HTx）联合心脏畸形修复的方式获得治疗。这种转变不仅减少了HLTx的需求，也提高了手术的可行性和安全性。

在心脏-肺联合移植中，患者通常面临复杂的生理和病理挑战。例如，PH会导致右心室功能衰竭，而这种状态可能进一步引发全身性血管异常，如肺血管床的闭塞性重塑、微血管病变、内皮损伤、血管收缩以及局部血栓形成。这些变化不仅影响肺部功能，还可能波及其他器官，尤其是肝脏和肾脏。在Eisenmenger综合征（ES）患者中，长期的肺动脉高压会导致血液黏稠度增加，从而引发红细胞增多症（Polycythemia），这在术中可能增加肾功能不全和凝血功能障碍的风险。因此，术前的血液管理变得尤为重要，包括通过正常血容量血液稀释（Normovolemic Hemodilution）和换血疗法（Exchange Transfusion）来改善血液黏稠度，从而降低术中出血和术后并发症的可能性。

此外，心脏-肺联合移植手术本身的技术难度较高，与单纯的肺移植或心脏移植相比，其围手术期并发症的发生率也更高。这主要与心脏畸形修复手术的复杂性有关。许多CHD患者在童年时期已接受过多次手术，导致胸腔内形成大量粘连、解剖结构改变以及异常的血管旁路。这些结构在进行心脏-肺联合移植时可能引发严重的出血风险，尤其是在术中需要切除部分肺组织或进行肺叶切除时。因此，如何在手术过程中尽量减少对周围血管和神经的损伤，成为提高HLTx成功率的关键。

为了应对这些挑战，外科医生在术前和术中采取了多种措施。例如，通过术前的血管造影评估，可以识别潜在的异常血管结构，并在必要时进行术前血管栓塞，以减少术中出血。同时，采用微创技术，如超声刀（Ultrasonic Scalpel）和氩气刀（Argon Beam Coagulator），有助于实现更精细的血管分离和止血，从而降低手术时间和出血量。此外，术中应尽量减少对心脏和肺部的过度操作，以避免损伤重要的神经结构，如膈神经（Phrenic Nerve）和迷走神经（Vagus Nerve），这些神经损伤可能导致术后呼吸功能障碍、肺功能不全以及慢性肺移植排斥等并发症。

在术后管理方面，心脏-肺联合移植患者同样面临诸多挑战。由于移植后需要长期免疫抑制治疗，因此感染风险较高，尤其是肺部感染和急性排斥反应。研究表明，心脏-肺联合移植后的急性细胞排斥更常见于肺部，而心脏移植后的冠状动脉血管病（Coronary Artery Vasculopathy, CAV）则成为影响长期生存的重要因素。相比之下，单独的肺移植或心脏移植患者可能更容易出现慢性肺移植排斥（Bronchiolitis Obliterans Syndrome, BOS）或CAV，但HLTx似乎在一定程度上降低了这些并发症的发生率。这一现象可能与多器官移植所创造的免疫环境有关，尽管其具体机制仍需进一步研究。

在等待移植的患者中，供体短缺是一个长期存在的问题。心脏-肺联合移植的供体来源极为有限，导致移植等待时间较长，甚至可达1至36个月。这种长时间的等待不仅增加了患者在等待期间的死亡风险，还可能导致病情进一步恶化。因此，早期进行移植评估，尤其是对于PH患者，显得尤为重要。通过早期干预，可以缩短等待时间，同时减少疾病进展的可能性。此外，一些国家和地区已采取优先分配政策，以提高HLTx的可及性，降低等待期间的死亡率。

尽管心脏-肺联合移植面临诸多挑战，但随着技术的不断进步，其长期生存率和术后管理策略已有所改善。例如，近年来的研究显示，HLTx的1年生存率显著提高，部分专家中心甚至报告了30天和5年的生存率分别达到94%和45.4%。这一进步主要归功于更精细的手术操作、更有效的免疫抑制方案以及更完善的术后护理。然而，即便如此，心脏-肺联合移植的并发症发生率仍然高于单独器官移植，尤其是在术后早期阶段。

在实际临床操作中，心脏-肺联合移植通常适用于那些患有严重心肺功能障碍、无法通过其他治疗手段改善的患者。例如，Eisenmenger综合征患者往往因长期的肺动脉高压导致右心室衰竭，而单纯的肺移植或心脏移植可能无法满足其治疗需求。因此，HLTx仍然是某些特定病例的首选治疗方式。然而，对于那些已经接受过ECMO支持的患者，一些机构则认为心脏-肺联合移植的风险过高，从而对其实施限制。

总体而言，心脏-肺联合移植仍然是一个高度复杂且具有挑战性的手术，其适应症、技术要求和术后管理均需高度专业化的团队协作。随着医学技术的发展，特别是对血管异常、神经损伤和多器官功能障碍的深入研究，未来有望进一步优化手术流程，提高患者生存率和生活质量。同时，对于供体短缺和等待时间过长的问题，也需要政策层面的支持和技术创新的推动，以确保更多患者能够及时接受这一治疗。