达拉木单抗（Daratumumab）针对CD38的疗法在临床肺移植中的应用：单中心经验

《JHLT Open》：CD38-targeted therapy with Daratumumab in clinical lung transplantation: a single-center experience

　　达拉非尼布作为CD38靶向治疗药物，在肺移植术后抗体介导的排斥反应（AMR）中显示出显著降低HLA抗体水平的效果，尤其是HLA类I抗体在12周内降至基线值的25%-50%。研究纳入14例患者，78.6%在初始AMR治疗后存活，但存在较高感染风险（64.2%）及白细胞减少症（50%）。建议早期干预并加强感染预防，为未来临床试验提供方向。

　　在肺移植领域，抗体介导的排斥反应（Antibody-Mediated Rejection, AMR）仍然是影响移植器官长期功能的主要挑战之一。AMR的发生通常与供体特异性抗体（Donor-Specific Antibodies, DSA）密切相关，这些抗体主要针对人类白细胞抗原（Human Leukocyte Antigen, HLA）的I类和II类分子，导致急性或慢性移植物损伤。尽管目前已有多种治疗策略，包括非特异性抗体清除（如血浆置换）、B细胞或浆细胞耗竭（如抗CD20抗体和蛋白酶体抑制剂）以及补体抑制剂，但这些方法在肺移植患者中的效果仍存在局限，难以有效降低DSA水平。因此，寻找新的治疗手段成为该领域的研究重点。本文探讨了靶向CD38的单克隆抗体达雷妥尤单抗（Daratumumab）在肺移植受者中的临床应用潜力。

### 抗体介导排斥反应的背景与挑战

AMR是肺移植后早期移植物失功和慢性肺移植物功能障碍（Chronic Lung Allograft Dysfunction, CLAD）的重要诱因。其主要机制是DSA与移植物内皮细胞上的HLA分子结合，进而激活一系列免疫反应，包括补体系统、炎症细胞浸润和细胞毒性作用。这种免疫反应不仅会导致急性排斥反应，还可能引发慢性炎症，进一步损害移植物功能。因此，针对AMR的治疗策略需要兼顾减少DSA水平和控制炎症反应，以期改善患者预后。

对于已存在HLA抗体的敏感患者，AMR的风险显著增加，这使得在移植前进行去敏化治疗变得尤为重要。目前，去敏化策略主要包括免疫吸附（Immunoadsorption, IA）、抗胸腺细胞球蛋白（Anti-thymocyte Globulin, ATG）和静脉注射免疫球蛋白（Intravenous Immunoglobulin, IVIG）等。然而，这些方法在肺移植患者中的应用仍存在一定的不确定性，且疗效不一。因此，探索新的治疗方式，如达雷妥尤单抗，成为一种可能的补充手段。

### 达雷妥尤单抗的机制与潜在作用

达雷妥尤单抗是一种靶向CD38的单克隆抗体，其主要作用是清除浆细胞，从而减少抗体的产生。此外，CD38也在自然杀伤细胞（Natural Killer cells, NK cells）上高表达，这使得达雷妥尤单抗在抑制NK细胞活性方面也具有潜力。NK细胞在AMR中的作用日益受到重视，特别是在抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（Antibody-Dependent Cellular Cytotoxicity, ADCC）过程中，它们通过结合DSA并激活其FcγRIIIa（CD13）受体，引发血管损伤和炎症反应。因此，达雷妥尤单抗可能通过减少浆细胞和NK细胞的活性，在AMR的治疗中发挥多重作用。

在肾移植和心脏移植中，达雷妥尤单抗已被证明能够有效降低循环中的DSA水平，并改善移植器官的功能。基于这些经验，研究者在肺移植患者中尝试应用达雷妥尤单抗作为辅助治疗。该研究旨在评估其在肺移植受者中的疗效，并探索其对患者和移植物生存率的影响。

### 研究方法与设计

本研究是一项回顾性单中心研究，纳入了在维也纳医科大学胸外科接受达雷妥尤单抗治疗的14例肺移植受者。所有患者均因新发的DSA和临床表现的AMR而接受治疗。研究涵盖了患者的基线人口学数据、免疫学特征以及治疗后的临床和免疫学结果。随访时间截止至2024年4月30日，并遵循了机构审查委员会（Institutional Review Board）的伦理审查标准。由于研究的回顾性性质，知情同意被豁免。

在临床治疗过程中，患者通常首先接受免疫吸附（IA）治疗。IA通过离心法分离血浆，并在抗凝剂（如柠檬酸和肝素）作用下进行。每例IA治疗处理2.5个血浆体积。如果IA效果不佳，可联合使用ATG、IA和血浆置换（Plasmapheresis）。此外，达雷妥尤单抗以1800mg每周的剂量进行皮下注射，具体剂量根据患者的临床反应和耐受性调整。治疗持续至患者临床改善或因感染、白细胞减少等并发症而终止。

为了评估疗效，研究者结合了多个指标，包括DSA水平的下降、肺功能的稳定或改善、无需进一步治疗升级以及呼吸衰竭的恢复情况。同时，还通过支气管镜取样的经支气管活检（Transbronchial Biopsy, TBB）进行组织学评估，并采用Lung Allograft Standardized Histological Analysis（LASHA）模板对活检样本进行分类和评分。此外，利用免疫组化（Immunohistochemistry, IHC）检测CD38、CD57、C4d和ph-S6RP等标志物，以评估AMR的病理特征。

### 研究结果与疗效评估

在14例接受达雷妥尤单抗治疗的患者中，所有患者的HLA I类抗体水平在12周内下降至基线的25%以下，其中6例患者下降至50%以下。对于HLA II类抗体，5例患者的水平下降至50%以下，而另外3例患者则出现抗体水平上升。这一结果表明，达雷妥尤单抗在降低HLA I类抗体方面具有显著效果，但对HLA II类抗体的调控作用则存在较大个体差异。

在临床反应方面，11例患者成功度过了AMR的急性期并出院，6个月生存率为78.6%，而1年生存率则降至64.3%。值得注意的是，其中5例患者在治疗前已存在CLAD，而另外2例则在治疗后发展为CLAD。这表明，达雷妥尤单抗的使用可能更多地集中在晚期挽救治疗，而非预防CLAD的发生。此外，3例患者因CLAD或AMR相关并发症接受了再次移植。

在治疗过程中，达雷妥尤单抗的常见副作用包括白细胞减少（Leukopenia）、免疫球蛋白水平下降（Hypogammaglobulinemia）和感染。这些副作用在研究中被观察到，并与多发性骨髓瘤临床试验中的结果一致。其中，12例患者出现免疫球蛋白水平下降，8例患者需要接受IVIG治疗。感染的发生率较高，达9例（64.2%），包括8例细菌感染、1例病毒感染和3例真菌感染。此外，巨细胞病毒（Cytomegalovirus, CMV）DNAemia在9例患者中被检测到，其中3例患者在治疗前已有低水平的CMV DNAemia，而6例患者则在治疗期间出现CMV再激活。

### 组织学与免疫组化分析

通过对肺移植后的经支气管活检样本进行组织学分析，研究者发现几乎所有患者（13/14）的活检样本显示出与AMR相关的组织学特征。其中，10例患者表现出不同程度的炎性毛细血管炎（Inflammatory Capillaritis），8例患者存在严重的水肿和肺泡间隔增宽（Septal Widening），而9例患者则出现了弥漫性肺泡损伤（Diffuse Alveolar Damage, DAD），包括肺泡间隔的组织化肺炎（Organizing Pneumonia, OP）和透明膜形成。这些组织学变化提示AMR在肺移植受者中普遍存在，并且达雷妥尤单抗的治疗可能在一定程度上缓解了这些病理改变。

在免疫组化分析中，CD38和CD57阳性细胞在炎症浸润中显著减少。在治疗前，这些细胞的平均评分分别为0.71和1.15，而在治疗后，评分降至0。这一结果表明，达雷妥尤单抗可能通过抑制CD38阳性细胞的活性，从而减少炎症反应。此外，C4d和ph-S6RP作为AMR的替代标志物，其阳性率分别为14.3%和64.3%。值得注意的是，ph-S6RP的敏感性高于C4d，可能成为更有效的AMR诊断工具。

### 讨论与研究意义

本研究为达雷妥尤单抗在肺移植患者中的应用提供了初步的临床证据。尽管样本量较小且研究设计为回顾性，但结果表明达雷妥尤单抗在降低DSA水平和改善临床症状方面具有一定的潜力。然而，治疗过程中也伴随着较高的副作用风险，如感染、白细胞减少和免疫球蛋白水平下降。这些副作用可能与达雷妥尤单抗对B细胞和NK细胞的耗竭作用有关，同时也与肺移植受者本身较高的免疫抑制状态相关。

此外，研究中观察到部分患者即使DSA水平下降，仍未能恢复并最终死亡或发展为CLAD。这可能与治疗时机有关，因为达雷妥尤单抗主要作为晚期挽救治疗使用，而此时移植物可能已经受到较严重的损伤。因此，未来的研究需要探索达雷妥尤单抗在AMR早期干预中的应用，以期提高其疗效。

CD38和CD57作为AMR的潜在生物标志物，其表达水平的降低可能与达雷妥尤单抗的治疗效果相关。然而，由于活检样本的获取不一致，研究者无法对所有患者进行系统的组织学评估。因此，未来的研究需要在标准化的时间点获取足够的活检样本，以验证这些标志物在治疗反应中的价值。

### 临床意义与未来研究方向

尽管达雷妥尤单抗在肺移植受者中的应用仍处于探索阶段，但其在降低DSA水平和改善临床症状方面的潜力值得进一步研究。对于那些因AMR而面临严重并发症的患者，达雷妥尤单抗可能提供一种新的治疗选择。然而，由于其副作用较多，特别是在已经接受过多种免疫抑制治疗的患者中，需要谨慎评估其风险与收益。

未来的研究应着重于前瞻性设计，以标准化治疗时间、剂量和疗效评估，从而更准确地定义达雷妥尤单抗在AMR治疗中的角色。此外，结合免疫组化和组织学分析，可以更全面地理解达雷妥尤单抗的治疗机制，并探索其作为AMR治疗手段的长期效果。这些研究不仅有助于优化现有的治疗方案，还可能为肺移植患者提供新的免疫调节策略，从而改善其预后。

### 研究的局限性与建议

本研究的局限性主要体现在样本量较小和回顾性设计上，这使得无法进行统计推断。此外，患者之间的临床背景差异较大，包括诱导治疗的使用情况、既往AMR治疗策略以及去敏化方法的不同，这些因素可能对研究结果产生干扰。因此，未来的研究需要采用前瞻性设计，并纳入更多患者，以减少这些混杂因素的影响。

另外，由于多数患者在治疗前已接受过其他免疫抑制治疗，如Alemtuzumab和ATG，这可能对达雷妥尤单抗的疗效产生一定影响。因此，在评估达雷妥尤单抗的独立作用时，需要考虑这些既往治疗对免疫系统的影响。同时，对于需要进行多次活检的患者，应确保样本的获取时间和质量的一致性，以便进行更系统的组织学分析。

总之，尽管达雷妥尤单抗在肺移植患者中的应用仍处于早期阶段，但其在降低DSA水平和改善临床症状方面的潜力不容忽视。未来的研究应进一步探索其在AMR治疗中的最佳使用时机和剂量，并结合多学科团队的协作，制定更个体化的治疗方案，以期提高肺移植患者的生存率和生活质量。