肌电图检查后的治疗损伤？

《DGNeurologie》：Behandlungsschaden nach Elektromyografie?

　　EMG检查中患者知情同意与并发症法律责任的争议分析，涉及神经生理学检查告知义务、医患纠纷处理及医疗风险判定。

　　该案例涉及两个重要的医事法律问题：一是关于神经生理学检查，尤其是肌电图（EMG）的告知义务及其深度；二是关于在规范操作下进行肌电图检查时可能出现的身体损伤。案件的起因是一位42岁的女性患者，她向德国某州医学责任争议调解机构提出了申请，希望评估是否存在医生在EMG诊断过程中出现的失误。

患者此前曾因腰椎间盘突出（LWK 5/SWK 1）接受过两次手术，分别在3个月和6个月前。之后，她前往一位私人开业的神经科医生处进行EMG检查，但认为医生在检查前并未充分告知。根据她的描述，该检查过程非常痛苦，她需要“用针刺入腿部”并抵抗医生施加的力量进行测试。此外，她提到在取出针后“出现了大量出血”，因此拒绝了另一侧的检查。然而，她期望的EMG检查应该是无痛且不会触及血管的。在检查后，她报告说右膝出现疼痛，无法再进行骑车或下蹲等动作，仿佛“右膝被扭转并肿胀”。同时，她的偏头痛发作频率也显著增加。医生则解释称，EMG检查不会导致这些症状。

从神经科医生的角度来看，患者最初被记录为因腰椎间盘突出导致右腿麻木和严重小腿痉挛而前来就诊。神经科检查结果显示，右脚的跟腱反射缺失，右足边缘及右腿内外侧存在感觉减退，但未发现其他病理改变。此外，影像学检查（如腰椎MRI）显示神经根S1右侧受压，但神经电图检查（涉及胫骨前肌和腓肠肌）并未发现明显的病理自发活动，仅显示轻度增加的多相率。

在两个月后，患者再次回到同一家神经科诊所，报告称右膝自EMG检查后出现持续性疼痛，并且无法再进行骑车或下蹲等动作。再次的神经科检查结果显示，与之前相同，未发现新的神经功能异常，特别是未发现穿刺部位的局部肿胀或发红。患者仍然存在感觉减退，但没有其他神经功能障碍。

这类案件中，医学责任争议调解机构通常会要求专家意见，以确定是否需要进行正式的神经科评估。然而，在此次案例中，调解机构的成员（具有神经科专业背景）和负责的法律事务人员在未寻求外部专家意见的情况下，拒绝了该申请，并给出如下理由：

首先，根据现有文件，没有明显的医疗失误。其次，EMG检查被认为是必要且正确的，没有证据表明其执行存在不当之处。此外，调解机构认为，患者所声称的膝关节疼痛和偏头痛加重并不符合EMG检查可能引起的症状。关于是否进行了充分的告知，调解机构表示无法确定，因为相关方的陈述存在矛盾。因此，调解机构认为既不存在合同上的损害赔偿请求，也不存在法定的损害赔偿请求。

从法律角度来看，告知义务是否履行是判断医疗行为是否合规的关键因素之一。告知义务通常基于《德国民法典》第630e条，规定医生在实施任何医疗措施，尤其是对身体或健康的侵入性操作前，必须获得患者充分的知情同意。肌电图检查涉及使用针电极插入肌肉组织，虽然这种操作的侵入性较低，但仍然构成对身体的干预，因此需要进行适当的告知。

告知的内容应包括检查的目的、技术操作过程以及可能伴随的轻微风险，如疼痛、轻微出血或感染。这些信息应当在检查前由医生以口头方式告知患者，并在病历中简要记录，以作为证据。特别是在检查胸腔附近肌肉时，由于存在气胸的风险，必须更加谨慎。此时，医生可以合理地假设，患者在理解检查过程和风险后，会通过握手或点头等方式表示同意（即“隐含同意”）。

然而，尽管告知义务是法律上的必要条件，但在实际操作中，医生是否履行了告知义务往往成为争议的焦点。在本案例中，患者声称在检查前未得到充分告知，而医生则认为告知已足够。因此，调解机构在未进一步调查的情况下，对告知是否充分作出模糊处理。

从医学角度来看，EMG检查虽然存在一定的风险，但这些风险在规范操作下是极低的。一项1996年的荟萃分析涵盖了30万例EMG检查，结果显示唯一显著的并发症是气胸，出现在颈部肌肉检查的情况下。局部感染或严重出血在大多数情况下并未发生，即使是在抗凝治疗（如华法林）或存在凝血功能障碍的患者中也是如此。此外，多个详细的综述文章指出，尽管EMG检查理论上存在出血、感染、神经损伤和气胸等风险，但这些风险在常规操作中非常低，甚至低于简单的血液采集（除了气胸）。特别是对于接受抗凝治疗的患者，这些风险仍然可控。

在实际操作中，医生应特别注意患者的抗凝治疗状态或凝血功能障碍，并根据具体情况调整检查方法，例如仅在易于压迫的肌肉群进行插入操作。此外，对于肩部或膈肌区域的检查，应特别谨慎，因为这些区域存在气胸的风险。为了减少患者的不信任感，医生应在检查前告知可能的轻微疼痛和偶尔的轻微出血，并准备压缩性敷料以应对可能的轻微出血情况。

综上所述，规范执行的EMG检查通常不会导致严重的身体损伤，相关风险在常规操作下极低。然而，告知义务的履行仍然是医疗行为合规的重要组成部分。医生应在检查前对患者进行充分的口头告知，说明检查的目的、技术操作和可能的轻微风险，并在病历中简要记录。特别是在涉及胸腔附近肌肉检查时，应特别注意告知义务的履行，以避免潜在的法律争议。虽然在标准情况下，书面告知并非必要，但在特定情况下，如存在抗凝治疗或需要更详细的解释时，书面告知可能是有益的。医生应确保告知内容清晰、准确，并能够被患者理解，以维护医患之间的信任关系。