综述：在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗中，低潮气量开放肺通气、阶梯式肺复张技术、高水平呼气末正压（PEEP）以及递减PEEP调节方法与ARDSNet方案的效果比较：一项系统评价和荟萃分析

《Journal of Anesthesia and Translational Medicine》：Open lung ventilation with low tidal volumes, staircase recruitment maneuvers, high PEEP and decremental PEEP titration vs ARDSNet in ARDS: A systematic review and meta-analysis

　　中国急性呼吸窘迫综合征患者开放肺通气与ARDSNet策略的系统综述和元分析表明，结合低潮气量、阶梯式再开放手法、高PEEP及递减性PEEP滴定的开放肺通气（OLV）未改善患者死亡率（住院、ICU、28/60/180天及6个月死亡率均无显著差异），但显著增加7天内需要引流的小型气胸（RR 2.40）、1小时内低血压（RR 1.24）、心律失常（RR 2.19）及早期血氧饱和度下降（RR 1.90）。OLV在改善第1、3、7天氧合指数（OI）方面有效。研究强调需在评估肺可复性基础上谨慎实施OLV，未来应针对可复性高的亚组优化策略。

　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的呼吸系统疾病，其特征包括非心源性肺水肿、肺顺应性下降以及低氧血症。在临床实践中，机械通气（MV）是治疗ARDS的重要手段，但不当的通气设置可能导致肺泡损伤和剪切力，从而引发“通气诱导肺损伤”（VILI）。为了减少这种风险，ARDS网络（ARDSNet）提出了以低潮气量（TV）为基础的保护性通气策略，这一策略在全球范围内被广泛采用已有超过20年。然而，尽管采取了保护性通气措施，ARDS的死亡率仍然较高，这促使研究者探索其他可能更有效的通气策略，例如开放肺通气（OLV）。

开放肺通气是一种旨在通过肺泡再扩张来改善气体交换的策略，通常包括逐步的肺泡复张（SRMs）和较高的呼气末正压（PEEP），同时结合递减的PEEP滴定。这种策略的理论基础在于，通过高PEEP和适当的肺泡复张，可以维持肺泡的开放状态，减少肺泡塌陷（atelectasis）和过度膨胀（overdistension）的风险。尽管OLV在生理学上具有吸引力，但其临床效果和安全性仍存在争议。近年来，欧洲重症监护医学学会（ESICM）等机构对OLV提出了谨慎的建议，强调需要更多的证据支持其应用。

本研究旨在评估OLV策略在ARDS患者中的临床效果，特别是与ARDSNet策略相比，是否能改善患者的预后。通过系统回顾和荟萃分析，研究者检索了PubMed、Scopus、Web of Science、Embase和Cochrane等五个主要数据库，时间跨度从各数据库的起始日期到2025年8月11日。研究纳入了七项随机对照试验（RCTs），共涉及1545名患者，分析了包括医院死亡率、ICU死亡率、28天死亡率、60天死亡率、6个月死亡率在内的主要结局指标，以及包括医院住院时间、ICU住院时间、通气时间、无呼吸机天数等在内的次要结局指标。此外，还评估了OLV对不良事件（如气胸、低血压、心律失常和脱氧）的影响。

研究结果表明，对于未评估肺泡可复张性的ARDS患者，与ARDSNet相比，OLV并未显著降低医院死亡率（RR: 1.03; 95% CI: 0.94 to 1.13; P=0.51）、ICU死亡率（RR: 1.04; 95% CI: 0.94 to 1.15; P=0.41）、28天死亡率（RR: 1.08; 95% CI: 0.97 to 1.21; P=0.18）、60天死亡率（RR: 0.86; 95% CI: 0.62 to 1.19; P=0.36）或6个月死亡率（RR: 1.07; 95% CI: 0.98 to 1.18; P=0.14）。此外，研究还发现，OLV在改善氧气指数（OI）方面优于ARDSNet，特别是在第1天、第3天和第7天时，OI显著提高。然而，OLV也与一些不良事件的发生率增加有关，如需要引流的气胸、1小时内出现的低血压、心律失常和脱氧。这表明，虽然OLV在短期内可能有助于改善氧合，但其长期的临床效益尚不明确，且可能增加某些并发症的风险。

在次要结局指标方面，研究者发现OLV并未显著减少医院住院时间、ICU住院时间或通气时间，但某些研究显示，OLV可能与需要俯卧位通气或吸入一氧化氮（NO）的患者比例增加有关。这些结果提示，尽管OLV在某些方面可能有助于改善患者的呼吸状况，但其对整体治疗效果的影响仍需进一步探讨。

研究还进行了敏感性分析，以评估单个研究对整体结果的影响。结果表明，尽管某些研究对结果产生了显著影响，但总体趋势显示，OLV对主要结局指标的影响并不显著，且部分次要结局指标的变化也未达到统计学意义。此外，研究者还讨论了潜在的发表偏倚问题，并应用了Trim-and-Fill方法进行校正，以确保结果的稳健性。

研究的局限性在于，纳入的患者群体在肺泡可复张性、ARDS严重程度和通气策略方面存在显著异质性，这可能影响结果的普遍适用性。此外，部分研究的样本量较小，导致某些次要结局指标的数据有限。因此，研究者建议未来的研究应更加关注肺泡可复张性的个体化评估，并探索更优化的肺泡复张和PEEP滴定策略，以平衡潜在的益处与风险。

综上所述，尽管OLV策略在改善氧合方面显示出一定的优势，但其对ARDS患者的死亡率并无显著改善，且可能增加某些不良事件的发生率。因此，对于未评估肺泡可复张性的ARDS患者，常规使用OLV策略可能并不优于ARDSNet。未来的研究应更加注重个体化评估，以确定哪些患者群体最可能从OLV中受益，并优化其应用方式，从而在提高疗效的同时减少并发症的风险。