老年外科患者中虚弱和认知障碍对围手术期影响的探讨：一项多中心纵向队列研究

《Journal of Clinical Anesthesia》：The perioperative impact of frailty and cognitive impairment in older surgical patients: A multicentered longitudinal cohort study

　　老年人术前衰弱与认知障碍的关联及术后影响研究，采用AD8和FRAIL量表筛查发现63%患者存在衰弱（48%前衰弱，15%衰弱），81%的CI患者合并前衰弱或衰弱，且CI患者术后各阶段衰弱程度更高，合并前衰弱/衰弱的CI患者90天长期并发症更严重。危险因素包括女性、骨科手术、严重功能残疾和高OSA风险。

　　随着全球人口老龄化的加剧，老年患者接受手术的比例也在逐年上升。对于这些高龄人群，手术后的恢复情况和并发症发生率往往受到多种因素的影响，其中包括“虚弱”（frailty）和“认知障碍”（cognitive impairment, CI）。这两种状况通常会共存，并且它们的存在往往预示着更差的手术结果。然而，尽管这些条件被广泛认为是影响手术结果的重要因素，但在实际临床操作中，它们的评估并未成为手术前的常规项目，且其对患者在手术前后的影响及相互作用机制仍然缺乏深入理解。因此，本研究旨在利用快速筛查工具，探讨以下两个问题：（1）手术前后，有认知障碍和无认知障碍的老年患者中，虚弱的发病率及其变化趋势有何不同；（2）术前虚弱与认知障碍之间是否存在相关的患者报告结果（patient-reported outcome measures, PROMs）和临床结果。

研究采用了一种多中心、纵向的队列设计，评估了370名非心脏手术的老年患者。研究团队使用了两种快速筛查工具：Ascertain Dementia Eight-item Questionnaire（AD8）和5-item FRAIL Questionnaire。AD8用于评估认知障碍，其阈值设定为≥2分，而FRAIL问卷用于评估虚弱，其中术前虚弱的阈值为1-2分，术前虚弱的阈值为≥3分。研究通过线性混合效应模型分析了不同认知状态患者的虚弱轨迹，并采用单变量和多变量逻辑回归分析了与术前虚弱相关的风险因素。

结果显示，术前有虚弱的患者比例高达63%，其中48%为术前前虚弱，15%为术前虚弱。而术前有认知障碍的患者中，81%同时表现出术前前虚弱或术前虚弱，这表明认知障碍与虚弱之间存在显著关联。此外，术前存在认知障碍的患者在手术后各个时间点都表现出更高的虚弱程度。术前虚弱或前虚弱的患者相较于术前强壮的患者，其住院时间更长，非家庭出院率更高，并且在30天内有更高的复合不良结局发生率。值得注意的是，同时存在术前虚弱和认知障碍的患者在90天内表现出更差的长期不良结局，这说明两者共同存在时，患者的术后恢复和健康状况会受到更大的影响。

研究还发现，术前虚弱与多种风险因素有关。例如，女性患者、接受骨科手术的患者、存在显著功能障碍的患者以及高风险的阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）患者更可能被诊断为术前虚弱。这些发现表明，术前虚弱不仅与患者的生理状态有关，还可能受到社会、心理和行为等多方面因素的影响。

从临床角度来看，术前虚弱和认知障碍的共同存在可能会对患者术后恢复产生双重影响。认知障碍可能会影响患者对术后护理计划的理解和执行，而虚弱则可能降低患者对术后康复活动的耐受能力。两者共同作用可能导致患者术后出现更严重的并发症，延长住院时间，增加非家庭出院的比例，并影响长期的生活质量。因此，术前对这两种状况进行综合评估，并采取针对性的干预措施，对于改善老年患者的手术结果至关重要。

此外，研究中使用的AD8和FRAIL问卷均为快速筛查工具，它们在临床实践中具有重要价值。AD8问卷能够有效识别认知障碍，而FRAIL问卷则可用于快速评估患者的虚弱状态。这些工具的使用有助于在手术前迅速识别高风险患者，从而为术前评估和术后管理提供重要依据。然而，研究也指出，目前这些工具的使用仍然不够普及，许多老年患者并未接受术前认知和虚弱评估，这可能与临床实践中缺乏统一的筛查标准或工具有关。

研究还强调了术前筛查的必要性。在当前的医疗体系中，有10%-15%的医疗支出与患者伤害相关，而手术相关的并发症是其中最常见的可预防因素之一。因此，提高术前筛查的普及率，有助于更早地识别高风险患者，采取预防措施，减少术后不良事件的发生。这不仅有助于改善患者的预后，还能降低医疗成本，提高医疗资源的使用效率。

尽管本研究取得了一些重要的发现，但也存在一定的局限性。首先，研究主要依赖于快速筛查工具，而非更详细的客观评估方法，这可能会影响结果的准确性。其次，研究样本以白人和受过较高教育的患者为主，这可能限制了研究结果的普遍适用性。因此，未来的研究需要考虑更多样化的患者群体，以验证这些发现是否适用于不同的人口背景和手术类型。

综上所述，术前认知障碍和虚弱的联合评估对于改善老年患者的手术结果具有重要意义。术前筛查可以帮助识别高风险患者，从而采取针对性的干预措施，提高术后恢复的质量。此外，研究还强调了对女性、骨科手术患者、存在显著功能障碍的患者以及高风险OSA患者进行重点管理的必要性。未来的研究应进一步探索如何在不同人群中优化这些筛查工具的使用，并开发更有效的干预策略，以改善老年患者的手术结果和长期健康状况。