驱动压导向的肺保护策略：从ARDS重症监护到手术室的转化探索——IMPROVE-2试验的启示与反思

　　为解决围手术期肺保护通气策略的有效性问题，研究人员开展了一项以驱动压(DP)为导向的个体化呼气末正压(PEEP)设置研究。IMPROVE-2试验显示，尽管DP导向策略改善了呼吸系统顺应性，却未降低术后肺部并发症风险，反而可能增加无创通气和再插管需求。这一结果挑战了DP在非ARDS患者中的普适性，强调肺保护策略需结合具体临床环境重新评估。

　　

在围手术期和危重症医学领域，如何通过机械通气实现肺保护始终是核心议题。虽然驱动压(Driving Pressure, DP)——即潮气呼吸过程中吸气末与呼气末气道压之差——已被证实与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的死亡率显著相关，并被广泛视为调整潮气量(V_T)和呼气末正压(PEEP)的生理学指标，但其在非ARDS患者（尤其是手术患者）中的应用价值仍存争议。在此背景下，Futier等人设计的IMPROVE-2试验应运而生，旨在探讨以DP为导向的个体化PEEP设置能否有效降低术后肺部并发症风险。

该研究是一项多中心、前瞻性、随机对照试验，纳入对象为具有术后呼吸衰竭风险的手术患者。干预组采用DP导向的PEEP个体化策略：先实施肺复张操作，随后逐步增加PEEP（每次1 cmH₂O），直至DP值低于13 cmH₂O；对照组则统一采用固定PEEP（5 cmH₂O）。两组V_T设置相近。研究主要终点为术后肺部并发症发生率。

从方法层面看，本研究依托多中心随机对照设计，样本量充足，统计分析方法严谨。关键技术包括驱动压监测与滴定、呼吸力学指标（如呼吸系统弹性阻力和顺应性）计算，以及基于术后临床结局的复合指标评估。所有患者均来自手术室环境，且部分患者具有ARDS风险因素（如急性腹部问题、急诊手术等）。

Physiology vs. outcomes

生理学指标证实干预措施起效：干预组PEEP中位数达15 cmH₂O，显著高于对照组（5 cmH₂O），两组V_T相近但干预组呼吸系统顺应性更优、弹性阻力更低，DP也显著降低。然而研究未达到主要终点：干预组术后肺部并发症发生率为25.7%，对照组为20.2%（RR 1.27, 95%CI 0.96–1.68, p=0.088），且干预组对无创通气或再插管的需求显著更高（14.5% vs. 7.4%, P=0.004）。

Why did the DP-guided strategy fail?

多项因素可能导致DP策略未能获益甚至带来潜在危害。首先，患者群体虽具有术后并发症风险，但许多人同时携带ARDS危险因素，从“ARDS肺保护”直接外推至“围手术期肺保护”可能存在跨度太大；其次，仅约1/4患者术后进入ICU，其余在普通病房管理，干预组较高的平均气道压可能带来血流动力学应激；第三，该策略以呼吸系统DP而非肺DP为目标，胸壁力学异常（如肥胖、腹内高压）患者即使肺应力不高也可能出现DP升高；最后，两组DP均远低于ARDS相关阈值（15 cmH₂O），进一步降低DP是否具有临床意义存疑。此外，研究者提出质疑：通过显著提高PEEP来降低DP，是否可能导致已通气良好肺单位的过度膨胀？

IMPROVE-2试验提示，适用于ARDS患者的通气策略未必能直接转化至围手术期患者。通过PEEP滴定降低DP虽可减少动态应变，却可能同时增加静态应变、诱发肺过度膨胀。该研究强调，单纯以最小化DP为目标的PEEP设置策略并非普遍适用，个性化机械通气需综合考虑肺与胸壁力学、患者基础状态及临床环境。这一结果为未来肺保护通气研究提供了重要反思与方向调整的依据。

论文发表于《Intensive Care Medicine》，其意义在于挑战了DP在非ARDS领域的泛化应用，推动了对机械通气个体化策略的深入理解和优化需求。