理解临床环境中未通过资格考试的护理学生在实习期间“未能失败”这一现象：基于扎根理论的方法

《Journal of Professional Nursing》：Understanding the phenomenon of failure to fail in unsafe prelicensure nursing students in the clinical setting: A grounded theory approach

　　护理教育中临床评估的决策过程研究。通过质性研究方法，访谈16名临床教师，发现六类不安全行为（如欺骗行为、沟通无效）及六项失败原因（如行政支持不足、评价工具不完善），提出包含四阶段的理论模型。

　　在护理教育领域，学生评估是确保未来护士具备安全实践能力的重要环节。然而，近年来，“失败不失败”（failure to fail）这一现象引起了广泛关注。所谓“失败不失败”，指的是在学生未达到课程或临床目标的满意水平时，教师仍给予其通过的评分。这种现象不仅可能影响学生的未来职业发展，还可能对患者安全、护理人员以及护理教育机构的整体声誉造成威胁。本文旨在探讨护理教育者在决定是否通过或淘汰临床表现不佳的学生时所采用的决策过程，以及导致“失败不失败”现象出现的主要原因。

### 一、现象背景与影响

护理教育者在评估学生时，通常面临一系列复杂因素。这些因素包括评估工具的主观性、政策执行的不一致性、缺乏行政支持，以及时间压力等。在课堂环境中，评估往往相对客观，而在临床环境中，由于涉及实际操作、患者互动以及专业判断，评估过程变得更加主观。这种主观性可能使护理教育者在面对学生表现不佳时，倾向于采取较为宽容的态度，从而导致“失败不失败”现象的发生。

此外，护理作为一门涉及多个入门层级的职业（如副学士、学士和文凭课程），其学生在临床实践中的表现可能因不同教育背景而存在差异。因此，护理教育者在评估学生时，不仅需要考虑学生的技术能力，还需要关注其专业态度、沟通能力以及综合护理判断能力。如果这些方面存在严重问题，学生可能无法胜任护理工作，甚至可能对患者安全构成威胁。

“失败不失败”现象的普遍性也引发了护理界的担忧。已有研究指出，该现象在护理教育中可能高达45%的发生率，甚至在某些情况下更高。这表明，当前的护理教育体系中，存在一定程度的“保护性评估”倾向，即教育者可能因担心学生申诉、法律纠纷或对学校声誉的影响，而选择不给予学生明确的失败评价。这种现象不仅影响学生的学习质量和职业发展，还可能对整个护理行业的安全性产生深远影响。

### 二、研究目的与方法

本研究旨在探讨护理教育者在决定是否通过或淘汰临床表现不安全的学生时所使用的决策过程。研究采用了定性建构主义扎根理论设计，这是一种用于描述尚未被研究的流程的方法。研究者认为，目前关于护理教育者如何评估学生是否通过或淘汰的决策过程尚未被系统描述，因此选择扎根理论作为研究方法，以深入挖掘这一过程。

研究对象为来自美国10个州、涵盖副学士、学士和文凭课程的16名临床护理教育者。他们通过Facebook护理教育者网站以及西方宾夕法尼亚州的文凭课程群组进行招募。研究在获得机构审查委员会（IRB）批准后进行，所有参与者均签署知情同意书，并在研究过程中保持匿名。研究者通过视频会议进行了两次半结构化访谈，访谈内容随后被转录，并通过SPSS和NVivo Pro进行编码分析。

研究的理论框架包括五个质量提升策略：可信度、可依赖性、可确认性、可转移性和真实性。这些策略确保了研究的严谨性和可靠性，使得研究结果能够被其他研究者和护理教育者所理解和应用。研究者还通过撰写备忘录、进行成员检查（member checking）等方式，进一步增强了研究的透明度和可信度。

### 三、研究结果与核心理论

研究结果揭示了六种可能导致学生被判定为“不安全”的临床行为，包括：不诚实或道德缺失的行为、不尊重的思维或态度、不愿履行分配的角色、技能表现不符合标准、人际沟通能力不足以及无法综合患者护理计划。此外，研究还发现了六种导致“失败不失败”的原因，包括：缺乏行政支持、临床评估工具不完善、政策执行不一致、时间压力、对申诉和法律诉讼的恐惧，以及角色冲突，后者被认为是该理论的核心。

在理论的构建过程中，研究者识别出四个主要阶段：识别“红色警报”（即观察到学生的不安全行为）、寻求验证（与行政人员讨论学生的评估结果）、选择结果（决定学生是否通过或淘汰），以及最终的“失败不失败”现象。这些阶段反映了护理教育者在评估过程中所经历的心理和行为变化。

角色冲突是研究中最关键的发现之一。护理教育者在评估学生时，往往需要在“导师”和“评估者”两种角色之间找到平衡。当学生表现出严重的个人问题或家庭困境时，教育者可能会产生情感上的矛盾，影响其评估的客观性。此外，一些教育者认为，学生在临床中表现不佳时，他们需要更多的帮助和理解，而不是直接的失败。这种心理状态可能导致教育者在评估过程中做出不完全符合专业标准的决定。

### 四、评估工具与政策的局限性

研究指出，当前的临床评估工具在一定程度上存在缺陷。这些工具通常基于护理理论或方法，但未能涵盖学生在临床环境中可能遇到的实际问题。此外，评估工具往往更关注书面材料，而非实际操作和临床表现，导致教育者难以准确判断学生的实际能力。这种偏向可能使教育者在面对学生表现不佳时，更倾向于给予其通过的评价，而非明确的淘汰。

政策执行的不一致性也是导致“失败不失败”的重要原因之一。例如，一些学校在技能评估、药物管理、临床表现等方面缺乏明确的政策，或者政策执行不一致，使得教育者在评估学生时难以保持一致性。此外，一些政策可能过于宽松，例如允许学生在多次失败后仍能通过课程，从而导致教育者无法对不安全学生做出有效的淘汰决策。

时间压力同样是影响评估决策的重要因素。由于临床实习时间较短（通常为4-8天），教育者可能无法充分观察和评估学生的实际表现。因此，他们可能倾向于给予学生更多机会来改善表现，而非直接淘汰。这种做法虽然出于善意，但可能无法有效保障学生的临床安全。

### 五、对护理教育者的挑战与支持需求

护理教育者在评估学生时，常常面临情感上的挑战。他们不仅要判断学生的专业能力，还需要关注学生的情感状态和心理需求。例如，一些学生可能因家庭问题、个人压力或其他原因而表现出不积极的学习态度，这使得教育者在评估时需要权衡学生的情感需求与临床安全之间的关系。这种权衡可能影响他们的评估决策，甚至导致“失败不失败”现象的发生。

此外，护理教育者在评估过程中往往缺乏足够的支持。一些教育者表示，他们需要更多的资源和培训来提升自己的评估能力，特别是在处理不安全学生时。他们希望学校能够提供更完善的评估工具和更明确的政策，以帮助他们做出更准确的评估决策。同时，教育者还希望获得更多的行政支持，以确保他们能够依法依规地对学生进行评估。

为了减少“失败不失败”现象的发生，护理教育者需要加强自身的专业能力，特别是在临床评估和学生管理方面。同时，学校和教育机构应为教育者提供更多的支持，包括政策明确性、评估工具的改进以及行政方面的协助。此外，护理教育者还需要在学生进入临床实践前，明确告知他们哪些行为是安全的，哪些是不安全的，以帮助学生建立正确的临床行为标准。

### 六、对护理教育实践的建议

为了改善护理教育中的评估过程，研究者提出了多项建议。首先，护理教育者应在学生进入临床实践前，明确告知他们哪些行为是安全的，哪些是不安全的。这有助于学生在实践中更好地理解自己的责任和行为规范。

其次，护理教育者需要接受更多的培训，以提高他们的评估能力。特别是在处理不安全学生时，他们需要掌握有效的评估方法和沟通技巧，以确保评估的公正性和客观性。此外，学校应为教育者提供更多的资源，例如专业发展机会、导师支持以及心理辅导服务，以帮助他们应对评估过程中的压力和挑战。

最后，护理教育者需要与行政人员密切合作，以确保评估政策的一致性和透明度。行政人员应提供明确的支持，以确保教育者能够依法依规地对学生进行评估。此外，学校应建立更完善的评估工具和政策，以减少评估过程中的主观性，并提高评估的公正性。

### 七、结论与未来展望

护理教育中的“失败不失败”现象是一个复杂且具有挑战性的问题。它不仅影响学生的临床安全，还可能对护理教育机构的声誉和护理行业的整体安全造成威胁。因此，护理教育者需要在评估过程中保持客观性和专业性，以确保只有真正具备安全实践能力的学生才能通过课程并进入护理行业。

未来的研究可以进一步探讨“失败不失败”现象在不同护理教育体系中的表现，以及如何通过改进评估工具和政策来减少这一现象的发生。此外，护理教育者和行政人员之间的协作也需要加强，以确保评估过程的公正性和一致性。最终，护理教育的改革将有助于培养出更加安全、专业的护理人员，为护理行业的可持续发展奠定基础。