将药物直接注入长效注射用丁丙诺啡中的可行性

《Journal of Substance Use and Addiction Treatment》：Feasibility of direct induction onto long-acting injectable buprenorphine

　　直接诱导阿片类成瘾患者使用长效注射哌替啶（LAIB）在社区医疗中可行，129例患者中仅4例（3%）出现急性戒断反应，未需住院，且65.9%患者按时复诊，57.4%在3个月保持治疗。

　　在药物成瘾治疗领域，近年来随着医疗技术的进步，长效注射型丁丙诺啡（Long-Acting Injectable Buprenorphine, LAIB）逐渐成为一种重要的治疗手段。这种药物因其能够提供持续的药效，减少患者每日服药的负担，提高治疗依从性，而被广泛应用于阿片类药物使用障碍（Opioid Use Disorder, OUD）患者的管理。然而，LAIB的使用在最初阶段面临一定的挑战，尤其是在诱导治疗方面。传统上，患者需要先接受舌下丁丙诺啡的稳定期治疗，才能逐步过渡到LAIB。这种过渡过程虽然有助于降低戒断症状的风险，但也可能成为患者接受治疗的障碍，尤其是在资源有限或患者难以频繁到访医疗机构的环境中。

为了探索更高效的治疗方式，一些研究和临床实践开始尝试直接诱导患者使用LAIB，即无需经过舌下丁丙诺啡的稳定期，直接开始注射治疗。这一方法在某些情况下已被证明是可行的，尤其是在特定剂量的LAIB产品中，如每周16毫克的制剂。然而，对于更高剂量的每周或每月制剂，直接诱导的可行性尚未得到充分验证。为此，一项针对澳大利亚墨尔本某非营利性初级医疗服务机构cohealth的回顾性研究，收集了129名患者的数据，以评估直接诱导LAIB的临床效果和安全性。

研究背景表明，LAIB在澳大利亚自2019年起已广泛应用于临床，其在多个州的使用率迅速上升。据估计，目前有一半以上的OUD患者正在使用LAIB作为主要治疗手段。这种药物的临床表现表明，它与舌下丁丙诺啡在安全性方面相似，并且能够显著提高阿片类药物替代治疗（Opioid Agonist Therapy, OAT）的患者保留率。此外，LAIB的使用已被证明是患者可接受的治疗方式之一，特别是在那些难以维持日常服药习惯的患者群体中。因此，提高LAIB的可及性和使用便捷性，成为改善患者治疗体验和提高治疗成功率的关键。

尽管LAIB在临床中的优势逐渐显现，但在其初始应用阶段，仍然存在一些限制。例如，根据当时的法规和药品补贴政策（如澳大利亚的国家药品福利方案，Pharmaceutical Benefits Scheme, PBS），患者必须先接受舌下丁丙诺啡的稳定期治疗，再进行LAIB的诱导。这种做法虽然有助于减少戒断症状的发生，但也增加了治疗的复杂性和患者的负担。部分患者由于需要每日前往指定药房进行监督服药，或因交通不便、经济压力等因素而选择不开始LAIB治疗。因此，简化诱导流程、减少治疗门槛，成为提升LAIB使用率的重要方向。

随着对LAIB治疗方式的进一步研究，一些临床指南开始探讨直接诱导的可能性，特别是在那些对传统治疗方式存在抵触情绪或难以坚持日常服药的患者中。研究表明，直接诱导LAIB在某些情况下可以有效降低患者的治疗阻力，提高治疗的启动率。然而，对于更高剂量的LAIB制剂，如每月的高剂量产品，直接诱导的安全性和可行性仍需进一步验证。因此，本研究的目的是通过分析实际案例，评估直接诱导LAIB在不同剂量水平下的应用效果，为未来的临床实践提供数据支持。

研究方法采用了回顾性审计的方式，对cohealth在2024年期间开始直接诱导LAIB治疗的患者进行了数据提取和分析。cohealth作为一家位于墨尔本的非营利性初级医疗服务机构，其服务对象主要是社会经济地位较低、面临较大医疗资源获取困难的药物使用者群体。该机构在多个地点设有服务站点，其中两个站点主要服务于注射毒品的患者。研究对象包括所有在2024年1月1日至2024年12月31日期间被直接诱导使用LAIB的患者，共计665名。通过排除那些在研究前六个月已经接受过LAIB治疗的患者，以及在治疗前已通过其他方式（如舌下丁丙诺啡）稳定过的患者，最终确定了129名符合条件的患者用于分析。

这些患者被分为两个主要群体：每周LAIB和每月LAIB。研究结果显示，大部分患者（76人，占58.9%）接受了每月LAIB治疗，而每周LAIB的患者则占41.1%。对于直接诱导LAIB的患者，绝大多数（126人，占97.7%）在治疗过程中没有出现严重的不良反应，仅有4人（3.1%）在注射后出现了急性戒断症状，但这些症状通过对症处理得到了有效控制，且未导致住院治疗。这表明直接诱导LAIB在大多数情况下是安全的，且对患者的整体健康状况影响较小。

此外，研究还关注了患者的治疗依从性。结果显示，约65.9%的患者在首次注射后按时返回接受第二次注射，其中每周LAIB的患者中有66%（35人）在推荐的时间范围内接受了第二次治疗，而每月LAIB的患者中有64.9%（50人）达到了这一标准。尽管两种制剂的患者在第二次注射的按时返回率上没有显著差异，但90天的治疗保留率却略有不同。每周LAIB的患者中有50.9%（27人）保持在治疗中，而每月LAIB的患者则有61.8%（47人）保持治疗。这一差异可能与两种制剂的药代动力学特性有关，例如每周制剂的血浆浓度峰值出现在24小时内，而每月制剂则在6至10小时之间达到峰值。因此，对于那些在注射后不久即出现戒断症状的患者，可能需要更频繁的随访。

研究还发现，约34.1%的患者在首次注射后未能按时返回接受第二次治疗。其中，33人（25.6%）被判定为失访，而其余的患者则选择了其他形式的OAT（如美沙酮或舌下丁丙诺啡）或决定不再继续治疗。这一结果表明，尽管直接诱导LAIB在大多数情况下是可行的，但仍然存在一定的患者流失风险。因此，医疗机构在实施直接诱导时，需要对患者进行充分的评估，确保其符合特定的临床标准，如长期使用阿片类药物、确诊为OUD、且有频繁的药物使用史等。

值得注意的是，本研究中，直接诱导LAIB的患者群体具有较高的OAT经验，其中大多数曾接受过美沙酮治疗，而较少使用舌下丁丙诺啡。这一现象可能与LAIB的低门槛特性有关，即患者无需每日前往药房，也无需频繁调整剂量，从而提高了其可及性和患者的接受度。然而，这一研究结果仍需结合其他低门槛服务的实际情况进行比较，以全面评估直接诱导LAIB的临床价值。

在讨论部分，研究者指出，虽然直接诱导LAIB在多数情况下是安全的，但仍然需要谨慎操作。首先，患者必须经过充分的评估，确认其符合直接诱导的条件，例如具备长期的阿片类药物使用史、明确的OUD诊断以及对阿片类药物的耐受性。其次，研究中发现，部分患者在首次注射后出现了急性戒断症状，尽管这些症状未导致住院，但仍然需要临床干预。因此，医疗机构在实施直接诱导时，应确保有足够的随访机制，以便及时发现并处理可能的不良反应。

此外，研究者还提到，直接诱导LAIB的可行性在不同国家和地区的医疗体系中可能有所不同。例如，在美国，一些急诊科已经成功实施了直接诱导LAIB的方案，其结果显示患者在注射后的戒断症状发生率较低，且治疗依从性较高。相比之下，澳大利亚的医疗体系中，LAIB的使用仍处于发展阶段，且患者的治疗环境相对封闭，这可能影响其推广速度。因此，研究者建议，在满足特定临床条件的前提下，直接诱导LAIB可以作为一种优先考虑的治疗方式，以提高OAT的可及性，并减少患者因治疗门槛过高而放弃治疗的风险。

总体而言，这项研究提供了重要的临床证据，表明直接诱导LAIB在特定患者群体中是可行的，并且具有较高的治疗依从性和较低的不良反应发生率。尽管存在一些局限性，如样本量较小、数据收集方式依赖于人工回顾等，但其结果仍然对未来的临床实践具有指导意义。未来的研究应进一步扩大样本量，采用更系统的方法收集数据，并探索不同剂量水平的LAIB在直接诱导中的应用效果，以期为更多患者提供更便捷、有效的治疗选择。