围手术期使用因子浓缩物和血液制品——美国临床实践调查：来自ISTH围手术期和重症监护小组委员会的通讯

《Journal of Thrombosis and Haemostasis》：Perioperative use of factor concentrates and blood products – A survey of clinical practices in the United States: Communication from the ISTH Subcommittee on Perioperative and Critical Care

　　术后并发症风险预测模型构建及验证。采用LASSO回归筛选14项风险因素，包括受伤至就诊时间、内分泌紊乱、穿透性损伤、组织缺损、手术时长、麻醉方式及术中患者配合度等，通过二元逻辑回归构建预测模型，验证AUC为0.73（95%CI 0.68-0.76），模型可精准进行围术期风险分层与个体化决策支持。

　　本研究聚焦于颌面创伤患者在清创缝合术后可能出现的伤口并发症，旨在准确识别影响并发症发生的风险因素，并构建一个有效的预测模型。研究团队通过收集西南地区一家三级口腔医院急诊科2024年1月至5月期间接受局部麻醉进行颌面创伤清创缝合的患者临床数据，采用Lasso回归方法筛选关键风险变量，并通过二元逻辑回归模型构建预测系统。最终，模型在预测准确性和临床适用性方面表现出良好的性能，为颌面创伤的围术期风险分层和个性化治疗决策提供了重要的循证依据。

颌面创伤是全球范围内常见的外伤类型，其发生频率和影响范围广泛。在中国，每年约有2000万人因交通事故、职业伤害等不同原因遭受各种创伤，而在欧美国家，急诊科每年处理的创伤相关伤口超过1180万例，其中超过730万例为开放性伤口，每年由此产生的医疗费用高达300亿美元。颌面和颅面部创伤占所有创伤事件的5.9%至34%，而其中软组织创伤占全部颌面创伤的55%至65%。软组织创伤在儿童中尤为常见，其成因包括意外跌倒、交通事故等。这类创伤不仅影响患者生理功能，如吞咽、进食、呼吸和咀嚼，还可能对患者的外貌和心理健康造成深远影响。

尽管清创缝合是颌面创伤的标准治疗手段，但术后伤口并发症仍然不可避免，包括感染、裂开、过度增生、周围组织浸渍和医用粘合剂相关皮肤损伤等。在美国，每年手术部位感染的发生率约为16万至30万例，其经济负担估计在35亿至100亿美元之间。不同手术类型对伤口裂开的发生率差异显著，例如心脏外科手术的伤口裂开率仅为0.65%，而肛门直肠手术的伤口裂开率则高达41.8%。值得注意的是，尽管颌面创伤术后伤口裂开尚未有明确的发病率报告，但临床经验表明，面部缝合线相对较细，因此其发生风险较高。术后并发症不仅影响患者的身体健康和心理状态，还增加了术后伤口管理的时间和成本，进而影响患者的整体满意度。

在研究方法方面，本研究采用了横断面队列研究设计，覆盖了西南地区一家三级口腔医院急诊科2024年1月至5月期间的患者群体。研究对象为接受局部麻醉进行颌面创伤清创缝合的患者，且其美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ至Ⅱ级。所有患者在入组前均需签署知情同意书，研究排除了有精神疾病、神经系统疾病、服用镇静药物、严重心脏病以及中途退出的患者。研究时间跨度从患者首次就诊开始，持续至缝合线拆除后的第七天。伦理委员会已批准本研究，并赋予项目编号WCHSIRB-D-2023-362。

在临床干预方面，所有患者均在伤后24小时内接受标准化的伤口处理，包括清创和初级缝合。手术准备过程中，使用20至50毫升的无菌注射器，配合抗感染溶液（0.9%生理盐水和0.5%至5%碘伏）进行充分冲洗，以确保伤口床的完全暴露和去除所有污染物及坏死组织。精确的伤口边缘处理遵循生物力学原理，兼顾最大和放松皮肤张力线。缝合过程采用多层闭合技术，包括3-0/4-0可吸收缝线用于深部筋膜缝合，5-0可吸收缝线用于真皮层闭合，以及6-0/7-0不可吸收缝线用于表皮对齐。这一急性干预措施与一个全面的术后护理计划相结合，包括基于循证医学的随访时间安排、详细的伤口记录、标准化的换药流程、个性化的敷料选择以及渐进式的功能康复计划，构成了一个分阶段、跨学科的伤口愈合干预体系。

在样本量估算方面，研究团队基于研究方法确定了所需样本数量。为确保模型的稳健性，样本量应至少为模型中变量数量的10至20倍。初步调查显示，模型最初考虑了约20个独立变量，因此，按照20倍的比例，最少需要400例病例。考虑到30%的随访流失率，最终所需的样本量计算为400/(1?0.30) ≈ 527例。在临床实践中，最终收集的样本量超过了这一估算，达到572例，确保了统计分析的充分效力。

在数据收集方面，研究团队通过面对面交流的方式，获取了患者的全面信息，包括人口学特征、就诊细节、病史、创伤类型、治疗和护理情况以及术后结果。人口学信息包括性别、年龄和是否有陪同人员等。就诊细节涉及就诊日期、就诊持续时间、创伤发生至就诊的时间间隔（小时）、是否能够正常到达就诊地点以及是否由陪同人员陪同。病史信息包括内分泌疾病（如甲状腺功能减退或糖尿病）、特殊治疗或药物使用情况、是否有颌面创伤史等。创伤史信息涵盖创伤原因、首次接触伤口的时间、是否涉及动物咬伤、临床症状以及是否接种疫苗等。治疗和护理信息包括伤口评估、伤口数量、牙科和骨折并发症、手术持续时间等。术后随访重点在于评估手术部位并发症（SWCs），其中包括伤口感染、伤口裂开、过度增生、周围组织浸渍和缝合线排斥等。研究中采用了一种结构化的问卷，由经过统一培训的医疗人员进行数据收集，同时实施了严格的质控措施以确保研究结果的可靠性。

在统计分析方面，研究团队使用了SPSS 23.0和R Studio进行数据处理和模型构建。考虑到临床数据的高维性和多重共线性问题，Lasso回归被选为特征选择的工具。Lasso回归通过应用L1正则化方法，可以有效平衡模型复杂度和预测准确性，将不重要的变量系数缩减至零，从而提高模型的解释性和泛化能力。随后，研究团队将Lasso回归筛选出的变量纳入多变量逻辑回归模型，构建了一个具有临床解释力的风险预测算法。为了提高模型的临床实用性，研究团队还设计了一个图示化的“诺模图”（nomogram），以便在床边进行直观的风险分层。诺模图因其能够实现个体化风险量化、可视化各预测因子的权重以及已被广泛应用于外科风险预测而被选为最佳展示方式。

模型的预测性能通过多种标准指标进行评估，包括准确率、敏感度和特异度。研究团队将数据集划分为训练集（占80%，共626例）和测试集（占20%，共157例），以确保模型的稳健性。8:2的划分比例遵循了机器学习领域对数据集划分的常规做法，既保证了训练数据的充足性，又保留了足够的测试样本数量。此外，模型的区分能力通过接收者操作特征（ROC）曲线进行评估，曲线下面积（AUC）作为关键指标。通过ROC曲线，可以直观地展示模型在不同阈值下的敏感度和特异度变化，从而判断其预测能力。同时，研究团队还使用了校准曲线（calibration curve）来评估模型预测概率与实际发生概率之间的匹配程度。校准曲线可以反映模型预测结果与真实数据之间的偏差，从而衡量模型的可靠性。在本研究中，校准曲线显示了预测与实际风险之间的高度一致性，表明模型具有良好的校准性能。

在研究结果中，研究团队发现术后伤口并发症的发生率为25%（196/783）。通过Lasso回归分析，共筛选出14个关键风险因素。随后，二元逻辑回归分析进一步确认了这些变量对术后并发症的影响，具体包括创伤发生至就诊的时间间隔（小时）、内分泌疾病、是否有陪同人员、穿刺性创伤、组织缺损、手术持续时间（小时）、麻醉方式以及患者术中配合程度（p < 0.05）。这些结果表明，患者从创伤发生到就诊的时间间隔越长，术后并发症的风险越高。此外，内分泌疾病、穿刺性创伤、组织缺损、手术持续时间、麻醉方式以及患者的术中配合程度均对术后并发症的发生具有显著影响。为了直观展示这些变量对风险的贡献，研究团队构建了一个诺模图，其中每个变量被赋予相应的评分。例如，若患者创伤发生至就诊的时间间隔为5小时，无内分泌疾病，无陪同人员，无穿刺性创伤，存在组织缺损，手术持续时间为1.5小时，采用局部浸润麻醉，且术中配合程度较高，则总评分为55分，对应23%的术后并发症风险。诺模图不仅便于临床医生快速评估患者的个体风险，还为患者提供了直观的预后信息。

为了进一步验证模型的预测性能，研究团队使用了ROC曲线和校准曲线进行评估。内部验证采用Bootstrap重采样方法（1000次迭代），结果显示模型的预测概率与实际观察到的风险之间高度一致，表明模型具有良好的校准性能。此外，ROC曲线展示了模型在不同阈值下的敏感度和特异度变化，从而反映了其区分能力。研究团队还计算了模型在训练集和测试集中的AUC值，分别为0.71（95% CI: 0.664–0.756）和0.79（95% CI: 0.699–0.867），表明模型在训练和测试阶段均表现出良好的预测性能。AUC值越接近1，表示模型的区分能力越强，而本研究的AUC值为0.73（95% CI: 0.682–0.763），说明该模型在临床应用中具有一定的预测价值。

在讨论部分，研究团队指出伤口愈合过程往往难以预测，尤其是在存在合并症或长期疾病的情况下。本研究发现，术后并发症的发生率高达25%，其中儿童患者占比较高，约75.4%（590/783）的患者年龄小于10岁。通过整合Lasso回归筛选出的14个变量，研究团队构建了一个二元逻辑回归模型，进一步揭示了这些变量对术后并发症的影响。研究发现，创伤发生至就诊的时间间隔每增加1小时，术后并发症的风险就提高1.264倍。这一结果与以往研究相一致，即创伤性伤口应在6小时内进行初级闭合，而污染较轻的伤口可在24小时内闭合。然而，现有文献中并未发现明确证据表明长时间的创伤至治疗间隔与术后伤口感染率之间存在显著关联。例如，Stirrup A等人的研究并未发现立即治疗优于延迟治疗，这表明不同患者群体可能存在不同的最佳治疗时间窗口。尽管如此，本研究强调了早期医疗干预的重要性，特别是在颌面创伤患者中，及时的治疗和护理有助于减少术后并发症的发生。

研究团队还发现，内分泌疾病，特别是糖尿病和甲状腺功能减退，显著影响术后伤口愈合。在本研究中，3.4%（27/783）的患者存在内分泌异常，这一相对较低的发病率可能与研究对象以儿童为主有关。结果表明，内分泌疾病患者术后并发症的风险比无内分泌疾病患者高出13.662倍。糖尿病患者的高血糖环境会干扰伤口愈合的生理过程，并显著影响巨噬细胞从促炎型（M1）向抗炎型（M2）表型的极化。这种失调会导致M1巨噬细胞的持续积累，其不断分泌促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α），同时产生过量的活性氧（ROS），从而形成一个以氧化应激和细胞损伤为特征的病理微环境。这种病理变化会延长愈合过程，并增加感染风险，形成一个自我维持的愈合障碍循环。此外，甲状腺激素在皮肤和黏膜伤口修复过程中起着积极作用，同时对多因素诱导的炎症反应具有直接的免疫调节作用。例如，动物研究表明，三碘甲状腺原氨酸（T3）能够加速大鼠模型中的伤口修复，干预组的组织学检查显示其胶原束组织更加有序，瘢痕质量也有所改善。临床观察还发现，甲状腺功能减退患者通常表现出伤口部位温度降低、组织灌注不足和生长因子生成减少等病理生理变化，这些变化均可能延长愈合时间。值得注意的是，尽管本研究主要针对儿童群体，但已有证据表明，内分泌功能障碍对成人伤口修复的影响更为严重。因此，研究团队建议在颌面创伤患者中实施术前内分泌评估，并优化治疗方案，同时加强术后伤口监测，以降低潜在并发症的发生率。

研究还发现，穿刺性创伤患者，即使没有组织缺损，其术后并发症的发生率也显著高于非穿刺性创伤患者。这可能与穿刺性创伤的深度和清洁难度有关。尽管口腔是一个通向消化道的入口，其独特的微生物环境和湿润条件有利于快速、无瘢痕的愈合，但穿刺性创伤的处理仍面临挑战。因此，研究团队强调，对穿刺性创伤应进行早期和彻底的清创，并采用积极的术后抗感染治疗策略，以减少并发症的发生。

出人意料的是，组织缺损患者反而表现出较低的术后感染率。这种保护作用源于两种协同机制：开放性伤口结构能够有效引流，而系统性清创和脉冲冲洗技术可以彻底清除坏死组织和污染物。即使在实现紧密伤口闭合的情况下，观察到的感染率降低仍突显了彻底清创在预防手术部位感染中的关键作用。此外，考虑到儿童群体在形成自我形象时对心理和情感因素的敏感性，早期和细致的面部重建显得尤为重要。在组织缺损的病例中，手术的复杂性要求更精细的术后护理，这可能进一步降低了并发症的发生率。

研究还发现，手术持续时间每增加1小时，术后并发症的风险就提高1.132倍。这一风险增加通常与伤口污染程度、清创和缝合的难度以及患者在局部麻醉下的配合程度有关。术中患者配合程度越低，术后并发症的风险越高，表明患者行为在手术结果中起着重要作用。此外，陪同人员的类型和局部麻醉的类型也对术后并发症的发生具有显著影响。父母的密切护理和警惕的伤口管理被证实是降低并发症风险的保护因素。在本研究中，所有783名患者均接受局部麻醉，其中局部浸润麻醉更为常见。然而，有研究指出，神经阻滞麻醉在减少药物剂量、减轻肿胀和促进伤口愈合方面具有优势，这与本研究的发现存在一定的差异。因此，研究团队建议在临床实践中进一步探讨不同麻醉方式对术后并发症的影响，并根据患者具体情况选择最合适的麻醉方案。

综上所述，本研究通过系统整合时间、临床和治疗相关变量，构建了一个具有临床意义的术后伤口并发症预测模型。该模型在围术期风险分层方面表现出良好的预测能力，从术前评估到术后随访，均能够为临床决策提供重要参考。研究结果不仅有助于提高颌面创伤治疗的精准性和个性化水平，还为未来研究提供了方向。例如，可以进一步探索智能生物材料和抗菌敷料在术后伤口监测和精准药物输送中的应用，从而建立一个更加全面的个性化治疗体系。此外，研究团队还指出了本研究的局限性，包括可能存在的模型性能高估和单中心数据的偏倚问题。未来研究应通过多中心验证来提高模型的外部效度，并采用前瞻性队列研究进一步验证该预测模型在真实临床环境中的应用价值。同时，研究团队计划开发动态风险预测算法，以实现对潜在并发症的早期预警，从而全面提升颌面创伤管理的科学性和有效性。